定了!你的医保账户将大变
4月7日召开的国务院常务会议,确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,拓宽个人账户资金使用范围,减轻群众医疗负担。具体来看,职工医保主要有4个方面的变化。
将更多门诊费用纳入医保报销
会议指出,我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网,对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来,又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改,增强职工基本医保互助共济保障功能,将更多门诊费用纳入医保报销,进一步减轻患者负担。会议确定,逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步,适当向退休人员倾斜,今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。国家医保局的数据显示,截至2020年底,参加职工基本医疗保险人数34423万人,比上年同期增加1498万人,增幅4.6%;在参加职工基本医疗保险人数中,在职职工25398万人,退休职工9025万人。此前,基本医保制度是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但是门诊保障比较薄弱,大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。但个人账户的钱比较少,有些常见病费用很高,单靠个人账户无法支付。因此,将更多门诊费用纳入医保报销,有助于减轻参保人员的就医负担。
单位缴费不再计入个人账户
会议确定,改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户,单位缴费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。改革前,医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后,对于在职职工来说,单位缴费部分全部计入统筹基金,不再划入个人账户,个人账户只有个人缴费划入了。如此一来,进入到个人账户的钱就变少了,那这一部分钱用到哪里了呢?国家医保局2020年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》曾指出,调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前对记者表示,取消单位缴费划转个人账户部分,意味着医保基金社会统筹部分加大,增强了健康人向患病者的共济,对于健康者来说,日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。
个人账户可以给家属用了
会议确定,拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。这意味着,进入到个人账户的钱变少了,但是个人账户使用范围扩大了。之前,个人账户只能支付职工本人的医疗费用,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为,医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用,个人账户使用范围扩大,有助于加强家庭互济,一人参保保全家。
加强医保基金监督管理
会议确定,加强医保基金监督管理,完善稽核、内控等制度,严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为,完善与门诊共济保障相适应的付费机制。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,有人却把医保基金看成“唐僧肉”,想方设法从中“滴漏渗透”,骗取医保基金。数据显示,2020年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。随着加强医保基金监督管理,骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。记者注意到,2021年政府工作报告提出,建立健全门诊共济保障机制,逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》,此项工作由国家医保局牵头,财政部等按职责分工负责,5月底前出台相关政策,年内持续推进。
4月10日上午7时59分,“肇佛广莞深”城际动车缓缓驶出三水北站,拉开了三水城轨交通直达东莞、深圳等地的新篇章。该动车运行后,三水市民可从三水北站、云东海站乘坐动车到达肇庆站、东莞西站、深圳机场站等。其中,三水北站每天到深圳的直达动车班次多达9趟。
4月10日上午,“肇佛广莞深”城际列车缓缓驶入三水北站,拉开了三水城轨交通直达东莞、深圳等地的新篇章。/佛山日报记者王澍摄
据了解,“肇佛广莞深”城际动车是佛肇城际、穗深城际首次牵手、跨线运行的新动车。这趟动车每日最多开行11对。动车开通初期,途经的主要大站包括位于肇庆市的肇庆站、鼎湖东站、大旺站,位于佛山市的三水北站、云东海站、佛山西站,广州市的广州站、广州东站,东莞市的东莞西站、虎门北站、长安站,深圳市的福海西站、深圳机场站等。
4月10日上午,“肇佛广莞深”城际列车缓缓驶出三水北站,拉开了三水城轨交通直达东莞、深圳等地的新篇章。/佛山日报记者王澍摄
记者了解到,4月10日,从三水北站出发到达深圳机场站的城际动车共有9趟车次,最快的班次需2小时12分到达深圳机场站,票价为120.5元。其中,有两趟车次在云东海站停靠,停靠时间分别为11:03、13:52。同天,从深圳机场站到三水北站共开8趟车次,动车最早、最晚分别于07:00、19:39出发,最快的班次需2小时可到达三水北站,无班次在云东海站停靠。
4月10日,从三水北站出发到达深圳机场站的城际列车共有9趟车次,最快的班次需2小时12分到达深圳机场站,票价为120.5元,现场工作人员正在介绍相关情况。/佛山日报记者王澍摄
对于新开通的“肇佛广莞深”城际动车,不少三水市民都直呼便利。
“真的很方便,不用像以前那样转车。”三水市民黄铭在深圳工作,周末返回三水居住。她说,以往从三水搭乘动车到深圳需要在广州或者佛山西站转乘,如今有了“肇佛广莞深”城际动车,三水、深圳两地实现“一站”直达,十分便利。
4月10日,“肇佛广莞深”城际列车正式开通,三水北站每天到深圳的直达列车班次多达9趟,三水北站站台上,前往深圳机场方向的旅客们正在有序上车。/佛山日报记者王澍摄
三水市民李沛泉同样对“肇佛广莞深”城际动车的便利深有体会。李沛泉的儿子在东莞上班,4月10日早上,他和老伴专门坐“肇佛广莞深”城际动车前往东莞探望。过去,他一般选择搭乘顺风车到东莞,通常要花2个小时左右。“‘肇佛广莞深’城际动车通车以后,全家往返三水、东莞两地就更方便了,而且省钱、省时又省心。”他说。
4月10日,“肇佛广莞深”城际列车正式开通,三水北站每天到深圳的直达列车班次多达9趟,三水北站候车室内,前往深圳机场方向的旅客们正在有序检票。/佛山日报记者王澍摄
“今天大概有400余人搭乘‘肇佛广莞深’城际动车。”三水北站相关负责人介绍,截至4月10日10时,三水北站已售出往深圳机场的动车票400余张。目前,运行初期,三水北站直达深圳的列车每天安排9到10趟车次。4月13日后,“肇佛广莞深”城际列车将会增加到每天11趟车次。随着动车开行趟数的增加,三水北站至深圳机场沿途各站的旅客会也会不断增多,大大方便市民的出行。
各位孕妈注意啦!
想要就医时报销更方便
要第一时间办理就医确认
符合条件的孕妈们
可享受生育医疗费用报销,其中包括
产前检查、终止妊娠、分娩住院以及
法律、法规、规章规定的其他项目的费用
问:
就医确认是什么?办理后可以享受什么待遇?
生育医疗费用直接结算。
职工怀孕期办理就医确认手续后,凭本人的社会保障卡或身份证明就医,在市内选定的定点医疗机构发生的产前检查医疗费用,由选定的定点医疗机构按本办法规定实行直接结算,办理就医确认前的产前检查费用生育保险基金不予支付。
已办理就医确认手续的职工,在市内任意一家定点医疗机构住院分娩或终止妊娠的,凭本人的社会保障卡或身份证明办理结算手续,所发生的生育医疗费用由定点医疗机构按规定实行直接结算
问:
如何申请就医确认?
办理条件如下
1.用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。
2.享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态,从参保缴费次月1日起享受待遇。
3.参保人当次怀孕符合国家计划生育政策,并已办理计生部门登记手续。
提交资料及办理地点
(一)生育保险市内就医确认申请:参保人选择一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构,在选定的市内产检的医疗机构,填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(医院)》即可。
(二)生育保险市外就医确认申请:符合申请在异地享受生育保险待遇的职工,准备在异地定点医疗机构进行产前检查的,到参保所属社保经办机构申请办理异地就医确认手续。填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》,并提供以下资料:
· 长期派驻异地工作的职工提供《佛山市职工长期派驻异地工作证明》
· 长期居住异地的职工提供长期居住市外证明材料的原件及复印件:参保职工的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一;或结婚证以及参保职工配偶的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同选其一。
(三)生育保险就医确认变更申请:参保职工申办“生育保险就医确认”变更业务的(包括变更产前检查定点医疗机构、就医确认生效日期、预产期、准生证号/登记号、联系电话等),到参保所属社保经办机构申请办理,填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》。
办理预产期修改的,还需提供围产期表等可证明预产期的资料原件及复印件。
办理就医确认生效日期修改的,还需提供证明入院日期的证明资料的原件及复印件。
参保职工在选定的市内定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查额度的,不予办理变更手续。
问:
没有办理就医确认,是不是就没法申请生育医疗费用报销?
错!!还可以申请零星报销!
办理条件
1.用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月;
2.享受生育保险待遇期间且分娩上月处于按时足额缴费状态,从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇;
3.参保人当次怀孕且符合国家计划生育政策,并已办理计生部门登记。
申办业务类型
符合上述享受生育医疗费用待遇条件的职工有以下生育医疗费用之一的,可在其分娩次月1日起1年内向参保所在地社会保险经办机构机构申请零星报销。
1.未办理就医确认手续的职工发生的生育医疗费;
2.已办理就医确认手续的职工在市内非选定/市外定点医疗机构分娩或终止妊娠的生育医疗费;
3.已办理异地就医确认手续的职工在异地发生的生育医疗费;
4.分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费;
5.累计参加生育保险满1年的职工,其职工未就业配偶生育医疗费待遇;
6.失业人员在领取失业保险金期间发生的生育医疗费;
7.特殊原因未在市内定点医疗机构结算的分娩住院的生育医疗费。
申请资料
1.职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险已满1年的,于分娩次月1日起1年内(若职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的,待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内),到参保所属社保经办机构填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》,提供财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件申请办理;
2.已办理就医确认的参保职工,因特殊原因未在市内定点医疗机构直接结算分娩或终止妊娠住院医疗费的,还需提供《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》;
3.符合申领职工未就业配偶待遇的参保职工,还需提供结婚证及其配偶的以下任一未就业证明资料的原件及复印件:
· 《就业失业登记证》或《就业创业证》;
· 民政部门核发的《残疾证》及县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明;
· 配偶居住地(户籍地)村居委会提供的未就业证明;
· 配偶户籍为本市户籍的提供户籍证明,为外籍的提供护照,为港澳台籍的提供通行证或内地居住证明材料;
· 配偶户籍为外市户籍的,提供户籍证明及外市户籍地社保机构出具的未在当地参加生育及医疗保险或未享受生育医疗费报销的证明。
4.参保职工在异地已享受过当地的生育医疗费用待遇等社会保险待遇申请支付差额部分的生育医疗费用待遇的,还需提供以下资料:
· 在异地享受报销待遇的结算单或证明材料的原件;
· 异地已收取医疗费用专用收据或发票原件的,需提供加盖异地经办部门印章的资料复印件。
问:觉得报销不合理怎么办?
可以申请生育保险医疗费用待遇重核。
参保人对零星报销的费用或在定点医疗机构直接结算的费用有异议的,可向参保所属社保经办机构提出重核申请,并按情况提供如下资料:
(一)申请属于零星报销的生育医疗费用重核的,参保人到参保所属社保经办机构填写《佛山市职工生育待遇重核申请书》,并视实际情况提供医学证明资料。
(二)申请属于定点医疗机构直接结算的生育医疗费用重核的,参保人到参保所属社保经办机构填写《佛山市职工生育待遇重核申请书》,并提供财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件,并视实际情况提供医学证明资料。
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