佛山市基本医疗保险转诊（院）备案表/佛山职工医疗保险补缴指南

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　　1、住院(含门诊特殊项目)医疗费用。

　　医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准(详见表1)]×报销比例(详见表2 )。余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

　　表 1：统筹基金起付标准(元)

统筹基金

起付标准

医院等级

起付标准（元）

在职

一级

400

二级

600

三级

1200

退休

一级

300

二级

500

三级

1000

　　表2：报销比例(%)

医院级别

在职

退  休

备  注

一级

98

100

因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及

肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的

参保人，报销比例为90%。

二级

90

93

三级

85

85

　　注： 1)经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

　　2)因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

　　3)经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付;

　　4)未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

　　2、补充医疗保险

　　补充医疗保险支付额=(住院费用总额-不纳入医保范围费用-医保基金最高支付限额-纳入医保范围个人支付额)×90%。

　　每人每个社保年度补充医疗保险累计赔付的最高限额不超过20万元。

　　★ 职工医保补充保险待遇申请

　　参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，按下列办法办理：1、在市内联网定点医院住院的，与基本医疗保险待遇一并结算。

　　2、在市区内未联网医院和经批准到市外医院住院的，带备下列资料到我局任一社保分局办理：

　　① 参保人身份证，代办的需提供代办人的身份证;

　　② 住院费用收据原件;

　　③ 出院小结、出院证明或诊断证明(死亡的，提供死亡证明书)原件及复印件;

　　④ 住院费用明细清单;

　　⑤参保人佛山市内开户的建行或农行活期存折首页复印件(死亡的，由第一顺序继承人出具授权委托书指定委托一人办理，并提供被委托人建行活期存折复印件)。

　　⑥经社保局同意转外地住院的相关证明材料复印件。

　　根据《佛山市职工基本医疗保险办法》(佛府办〔2013〕50号，以下简称《办法》)的精神，制定本实施细则。

　　第一章 参保登记及管理

　　第一条在职职工所属的用人单位应当自用工之日起30天内统一到单位所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续;灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理参保、申报和缴费手续。

　　第二条 医疗保险费由地税部门统一征收。在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知本人。

　　第三条职工在本市按月领取基本养老保险待遇后，职工基本医疗保险(以下简称职工医保)累计缴费年限(含视同缴费年限)不足规定年限的，应一次性补足差额年限，补缴标准为补缴时的缴费基数的单位缴费部分。

　　工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。工伤职工与原单位保留劳动关系的，由原单位按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳;工伤职工要求终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外)，办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的缴费标准缴纳。

　　第四条各区基本医疗保险制度实施前已参加本市基本养老保险的缴费年限(含视同缴费年限)视为职工医保的缴费年限，正式开始实施基本医疗保险政策后参加基本医疗保险的，缴费年限按实际缴费年限累计计算。

　　经组织、人力资源社会保障行政部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。

　　流动到本市就业参保的人员，按部和省的转移政策执行。

　　第五条 参保人到外市就业参保的，按国家和广东省的转移政策执行。

　　2015年佛山企业医保缴费比例

　　个人缴纳比例：2%

　　单位缴纳比例：5.6%

　　医疗保险缴费基数统一按2013年度市城镇非私营单位在岗职工月平均工资4196元的80%，即3357元确定。

　　个人缴纳基数：67.14元

　　单位缴纳基数：187.99元

　　注：市直机关单位人员也按此办法计算。

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