佛山市职工基本医疗保险办法实施细则/2020年佛山医保缴费比例

　　办理条件

　　参保人申请更正个人参保信息

　　提交材料

　　1、更正姓名、身份证号码等信息的，提供申请人身份证原件和复印件和公安部门等证明材料;

　　2、更正缴费年限、缴费额、个人账户等缴费信息的，提供当时申报凭据和实际缴费凭证的原件和复印件以及档案材料;

　　3、更正出生年月、参加工作时间、视同缴费年限等，提供参保人个人档案材料。

　　办理流程

　　1、填写《个人基础信息更正申请表》

　　2、个人持相关纸质材料向所属社保机构提出变更申请。

　　3、社保机构审核资料，符合的予以办理，并出具《佛山市参保人员个人资料变更核定表》给申请人;

　　4、个人持上述《核定表》，到当地地税部门办理变更。(变更姓名和身份证号码的，需到开卡行换领IC卡)。

　　收费标准

　　不收费

　　办理时限

　　40个工作日内审理完毕

　　办理地点

　　参保人所属各区镇(街)社保机构

　　办公时间

　　每月1-25号(节假日向前顺延)，周一至周五上午8：30—12：00，下午2：00—5：30

　　各地级以上市人力资源和社会保障(社会保障)局、财政局、卫生计生局(委)、省社保局：

　　为贯彻落实《中共广东省委贯彻落实中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定的意见》(粤发〔2014〕1号)的精神和省政府2015年工作安排，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)要求，为进一步做好我省医疗保险省内异地就医医疗费用直接结算工作，确保今年内全省全面实现省内异地就医医疗费用直接结算，现将有关问题通知如下。

　　一、规范异地就医直接结算服务

　　坚持“享受参保地政策、委托就医地管理”的原则，协同推进异地就医直接结算工作。参保人在参保地办理异地就医手续后，在参保地之外的省内定点医疗机构就诊的医疗费用实现直接结算。异地就医人员原则上享受参保地医保待遇，医疗保险基金以及补充等保险的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地的政策。异地居住退休人员原则上执行参保地支付比例，不按转外就医的支付比例。

　　加快建立“广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”三个目录标准代码库，异地就医原则上执行全省统一医疗保险支付范围。

　　二、完善医疗费用结算流程

　　异地就医人员医疗费用结算服务工作按照“统一结算、一站式服务”的原则开展。省社保局开设全省异地就医结算专户，负责及时统一结算全省异地就医医疗费用。异地就医参保人出院时，按规定应当由参保人个人负担的医疗费用由参保人与医疗机构结算，属于医疗保险基金以及补充等保险金支付的费用，由就医定点医疗机构先行记账，再由省社保局与其按月结算，按年清算。

　　三、加强异地就医服务管理

　　建立全省异地就医管理协作机制，就医地经办机构负责对本统筹区域内的异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管。各市要细化医疗服务协议，将异地就医定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为当地定点医疗机构分级管理考核的重要依据。要确保异地就医人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等医疗服务。

　　四、加强领导，通力合作，确保今年内全面实现省内异地就医直接结算

　　各级人力资源和社会保障部门要加强领导，落实责任，确定专门部门和配备人员负责此项工作。按要求做好与省异地就医结算系统的对接工作，确保异地就医结算网络定期维护，系统畅通，使用和执行统一标准，为全省异地就医直接结算工作提供保障。要做好相关培训，保证异地就医直接结算工作顺利实施。省社保局要做好全省异地就医医疗费用结算工作，确保基金安全，保证异地就医人员医疗待遇的落实。

　　各级财政部门要按《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》(粤财社〔2014〕444号)规定，严格按规定用途及时向社会保险经办机构拨付基本医疗保险待遇支付用款，并纳入本级医疗保险基金预算管理。

　　各级卫生计生部门要推进分级诊疗工作，建立健全转诊转院工作制度，推动建立规范合理的分级诊疗程序，要加大监管力度，规范医疗行为，促进合理规范诊疗。各级医疗机构要积极配合相关部门做好异地就医直接结算工作。

　　异地就医结算服务具体经办规程由省社保局另行制定。

　　办事说明：佛山顺德区居民医疗保险门诊报销应该如何办理呢?办理需要满足什么条件，提交什么材料?小编为你提供佛山顺德区居民医疗保险门诊报销须知。可以了解一下。

1、已参加顺德区居民门诊基本医疗保险的参保人。

2、在区内承办城镇居民门诊基本医疗保险的医疗机构就诊。

第二代居民身份证

注：未领取第二代身份证的可凭其他有效证件，如户口簿

1、参保人到区内所有承办门诊医疗保险的医疗机构就诊;

2、凭第二代居民身份证(或户口簿)挂号;

3、结算时支付个人自负部分费用即可办结(每天限报1诊次)。

办理时限：现场结算

办理费用：不收费

佛山市顺德区第一人民医院

医疗机构级别：三级

地址：佛山市顺德区大良蓬莱路1号

办公时间：上午07：30-12：00，下午02：30-05：30

佛山市顺德区中医院

医疗机构级别：二级

地址：佛山市顺德区大良金沙大道

佛山市顺德区妇幼保健院

医疗机构级别：三级

地址：佛山市顺德区大良保健路3号

佛山顺德区医疗保险定点医疗机构名单

禅城区

　　1、定点医疗机构就医

　　参保人在市内定点医疗机构门诊就诊，须出示参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理基本医疗保险(以下简称“医保”)待遇结算手续。

　　参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理医保登记手续;住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　2、转诊(院)就医

　　(1)市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构:

　　一个自然年度内第一次因病情需要由市内定点医疗机构转其他市内上级定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人(以下简称代办人)须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市基本医疗保险转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医疗机构医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。医务(医保)部门审核后打印《佛山市基本医疗保险转诊(院)备案回执单》交参保人或代办人，指引参保人或代办人携身份证明及《佛山市基本医疗保险转诊(院)备案回执单》到就诊医疗机构办理入院登记。

　　(2)转市外定点医疗机构：

　　因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，参保人或其代办人须提供市内定点医疗机构主诊医生填写的《转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

　　医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

　　参保人在入院之日起3个工作日内凭转诊(院)回执单、本人有效身份证明在转入医院办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　新生儿中途参保前因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，可在成功参保并缴费达账后，持市、区属三级定点医疗机出具《转院备案表》和参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件到禅城区任一社保分局申请办理转诊(院)手续并申请医疗费用零星报销。

　　(3)自行到市外医疗机构：

　　①到市外联网医疗机构：入院3个工作日内凭有效身份证明在医疗机构办理医保等手续。

　　②到市外未联网医疗机构：直接住院并在出院90日内申请零星报销。

　　按规定享受降低报销比例待遇。

　　(4)转诊(院)后需再次复诊住院：

　　参保人经市、区属三级定点医疗机构转至市外定点医疗机构住院后，因同一疾病遵医嘱再次到该市外定点医疗机构住院的，须在入院前或入院之日起3个工作日内，持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、转入的市外定点医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险转院后复诊申请表》到禅城区任一社保分局办理市外就医备案手续，逾期不予补办，并按自行到市外医疗机构就医处理。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在市外医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　新生儿中途参保前发生符合复诊条件的市外定点医疗机构住院医疗费用，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　(5)急诊、抢救在市外医疗机构住院：

　　参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，需自入院起3个工作日内，持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险市外急诊、抢救就医备案表》，到禅城区任一社保分局办理市外急诊抢救就医备案手续。因特殊情况无法在入院3个工作日内委托他人办理报备手续的，参保人或代办人应在出院90日内申请补办。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在联网医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。参保人在未联网医疗机构住院的，出院后备齐资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销。

　　新生儿中途参保前因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　备注：以上几种情况，可以代办，非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。

　　住院待遇报销标准：

　　1、在市内定点医疗机构住院的起付标准和报销比例

　　注：三类医院因恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%

　　2、参保人因病情需要到市外医疗机构住院的，分别按以下比例支付：

　　(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

　　(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

　　3、参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　4、参保人非因急诊、抢救到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

　　五区异就医报销指南:

      【禅城区】【南海区】【顺德区】【高明区】【三水区】