医保基金监管的“最新动向”
近年来
在国家一系列医保新政的组合拳下
医疗费用成本控制
已成为医院运营的关键命题
对院内医保基金使用的监管
也需保持高度关注
针对此,我们梳理与汇总了
2023年1月与医保基金监管相关的“大事”
帮助医院了解该项工作的最新动向
全国医疗保障工作会议:加大飞检工作力度
1月12日召开的全国医疗保障工作会议对2022年医保飞检工作进行了总结:全年检查医药机构76.7万家,查处39.8万家,追回医保基金188.4亿元,移交公安司法、纪检监察机关6478家(人)。
过去5年(从2018年开始),全国医保系统打击欺诈骗保,累计检查医药机构318.9万家次,处理154.3万家次,追回医保基金771.3亿元,曝光典型案例24.5万件,评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。
同时,会议对2023年医保工作提出了九大要求,其中第四点提出持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度,各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。
简析
2023年,“强化医保监管”依旧是全国医疗保障系统的重点工作,针对定点医疗机构的检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
医保基金监管不仅关系医院的“钱袋子”,也影响医院等级评审结果。在2022版三级医院评审标准的前置要求中,依旧关注医院违规采购、恶意骗保的违法行为。如果医院有发生“违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》,违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动,造成严重后果”等行为,面临的将是延期一年评审,延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。
在此背景下,2023年定点医疗机构的医保管理应当注意三大点:一是熟悉《医疗机构定点办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规,了解医保违规行为的界定并进行有效监管;二是注意DRG/DIP管理动向,分析院内重点病种费用结构,围绕病种进行精细化管理;三是强化培训,提升全院医保合规意识,同时优化考核,对医生的绩效考核以合理诊疗为核心,体现多劳多得,优劳优酬,严格控制医疗费用不合理增长。
医保基金举报奖励:2023年1月正式施行
2022年11月,国家医保局、财政部联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,该办法于2023年1月1日正式施行,取代了原有的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》,明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,并结合各地实际情况,规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低200元的奖励金额下限,发挥奖励激励作用,积极鼓励、引导群众参与社会监督。
国家层面的举报奖励办法发布后,部分省市也跟进修订了当地的相关政策,进一步调动群众举报的积极性。例如2月1日起正式施行的《河北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》,将奖励范围从既往的骗保行为举报扩展为所有违法违规使用医保基金行为举报,奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低500元的奖励金额下限。
简析
尽管国家的医保基金监管工作不断深入推进,但受利益的驱动,部分骗保行为由台前转入幕后,手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样,仅仅依靠医保部门单方面力量很难根除。因此,扎实开展医保基金管理规范提升工程和专项宣传工作,发动社会各方力量,配合职能部门打防并举,切实将风控关口前移,才能确保“看病钱”“救命钱”安全,保障百姓权益不受侵害。
在引导群众积极主动参与监管的同时,还要不断畅通监督举报渠道,向社会公布监督举报电话,公开征集医保基金违法犯罪线索,提高群众共同维护医保基金安全的积极性和主动性。尤其要在严厉惩戒欺诈骗保等行为,提升违法犯罪成本的同时,确保举报者的信息不被泄漏,保护举报者免受打击报复之苦。
2022年国家医保药品目录:3月1日起执行
1月18日,国家医保局正式公布了国家医保药品目录调整情况和新版目录,2022年药品目录收载西药和中成药共2967种,其中西药1586种,中成药1381种。本次共有111个药品新增进入目录,谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.1%。
新版目录将于2023年3月1日起执行。各地要严格执行《2022年药品目录》,不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。要及时更新信息系统和数据库,将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围,调出的药品要同步调出基金支付范围,并及时在智能监管子系统中进行维护,加强基金监管。
简析
自2018年国家医保局成立以来,医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整,目前已连续5年开展药品目录调整工作,累计将618个药品新增进入目录,同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录。2022年药品目录调整在确保基金安全的基础上,继续适当放宽了部分目录内品种的支付范围,药品可及性和用药公平性得到进一步提升。
医保药品目录调整后,据赛柏蓝不完全统计,2967种药品中,仍有701个药品有相应支付限制,包括263个西药限制患者和适应症使用、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用等7个方面。医保支付范围限制将直接影响医生的临床药品选择和药物处方,医院也需根据新药品目录调整相应的医保审核规则,尽量避免药品超医保限定支付范围的医嘱行为发生。
此外,对于国家医保谈判药品的使用,为促进其更好落地,目前国家将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响落地的考核指标范围,同时明确医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数据限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。
1.招标条件
广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)核医学楼工程已由相关主管部门批准(备案)建设,招标人为广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院),建设资金来自财政资金。
本项目广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)核医学楼工程的招标范围、招标方式、招标组织形式已由相关主管部门批准,已具备招标条件,现对该项目的施工进行公开招标。
2.工程概况与招标范围
2.1 建设地点:佛山市顺德区龙江镇。
2.2 项目建设规模:本工程为广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)核医学楼工程项目,位于广东省佛山市顺德区龙江镇,总建筑面积1215.06平方米,其中基底建筑面积596.14平方米,地上建筑面积1215.06平方米;地上2层,建筑高度10.8m,框架结构的医学楼;建筑构筑物衰变池地下深度2.6米;工程建设费用投资约943.92万元。
2.3 定额工期:/日历天,计划工期:180日历天,计划开工时间:/,计划竣工日期:/;
2.4 招标控制价(最高投标限价):7158140.08(元)
2.5 本招标工程共分1个标段,各标段招标内容、规模和招标控制价(最高投标限价):
本工程为广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)核医学楼工程,位于广东省佛山市顺德区龙江镇,主要工程内容如下:
(一)核医学楼土建部分:承台开挖土方,800mm旋挖孔灌注桩;砌筑加气混凝土砌块内墙与外墙及防护区墙内添加8mmPb防护涂料,浇筑钢筋混凝土柱、有梁板等;屋面防水2.0厚防水涂料、1.5厚防水卷材、细石混凝土层等;屋面隔热砂浆座砌150厚屋面节能隔热板;外墙面抹灰找平并粘贴外墙砖,卫生间内墙面贴瓷砖,其余内墙抹灰找平后刮腻子及防护区墙面添加Pb防护涂料层;天棚面抹灰找平后刮腻子及安装铝扣板吊顶,防护区天棚面添加Pb防护涂料层;室内地面水泥砂浆找平铺贴瓷质防滑砖及防护区地面添加Pb防护涂料层,楼梯栏杆、卫生间抗倍特板隔断及铝合金门窗、防护区防护门窗制作安装等工作内容;
(二)衰变池土建部分:承台及水池底板开挖土方,800mm旋挖孔灌注桩;浇筑钢筋混凝土水池池壁、底板、顶板板等;屋面防水4.0厚自粘卷材、2.0厚防水涂料等;水池外侧墙面抹灰找平及布置外墙防水1.5厚自粘卷材、1.5厚防水涂料,水池内壁、池底及顶板面防水砂浆找平及2厚无溶剂环保型单组分白色聚氨酯防水涂料层;顶板回填50厚黄土粗砂及嵌植草砖等工作内容;
衰变池土建施工为大包干,若中标单位认为该基坑工程需要进行专项论证的,请综合考虑报价。基坑支护费用已包含第三方监测费、基坑检测费、及专家评审费(如需要),包工包料包安全等以大包干方式承包,经上述环节对支护方案进行局部修改的,增加的工程造价不作增补。
(三)给排水部分:室内给水系统、室内排水系统、室内雨水系统、消火栓系统等;
(四)电气部分:动力系统、低压配电系统、应急照明系统、防雷系统等;
(五)消防电系统:自动报警系统、防火门监控系统、消防设备电源监控系统、电气火灾监控系统等;
(六)暖通部分:防排烟系统、排风系统等;
(七)室外部分:室外给水系统、排水系统、雨水系统、室外强电系统、室外弱电系统等;
(八)衰变池安装部分:碘131衰变系统、诊断废水衰变系统安装等
具体工作内容详见施工图纸、招标文件、招标答疑及本工程量清单等。
招标控制价:7158140.08元。
2.6 承包方式:包工、包料、包工期、包安全、包文明施工,☑综合单价包干 □固定总价包干。
2.7 工程质量要求:执行国家、省或行业现行的工程建设质量验收标准及规范,须达到合格标准,承诺达到合格或以上标准。
2.8 安全文明施工要求:符合国家、省、市安全生产、文明施工管理相关规定,承诺达到确保无发生安全事故。
3.资格审查方式
本工程采用“资格后审”的方式确定合格投标人。
4.投标人资格要求
投标人应具备承担本工程施工的资质条件、能力和信誉,具体要求如下:
4.1 法人资格
投标人应具有独立法人资格并依法取得营业执照,营业执照处于有效期。
4.2 对投标人企业的资质要求
4.2.1投标人须具有有效的建设行政主管部门核发的建筑工程施工总承包三级或以上资质。
注:资质证书有效期延续应按《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》(建办市函〔2022〕361号)、《广东省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》(粤建许函〔2022〕846号)执行。
4.2.2 本工程不接受联合体投标。
4.3 投标人须持有有效的《安全生产许可证》。
4.4 投标人须按照《佛山市发展和改革局等六部门关于规范招投标市场秩序、遏制弄虚作假等违规行为的意见》的要求签署《诚信投标承诺书》,由法定代表人签字并盖单位公章。
4.5 ☑投标人应在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中办理登记并获得对应行业的建筑行业诚信档案【企业类别:建筑业企业(施工)】。
□参加城市道路工程投标的投标人,应成功申请进入城市道路诚信系统,即已获得城市道路诚信编号,且对应行业的诚信档案处于有效范围(适用于城市道路工程招标)。
□参加城市轨道交通工程投标的投标人,应在佛山市城市轨道交通行业诚信管理系统办理登记并获得对应行业的建筑行业诚信档案(适用于城市轨道交通工程招标)。
4.5.1☑佛山市建筑诚信评价体系管理平台的考评等级为D级或以上且状态显示为“正常”(适用于城市道路工程、城市轨道交通工程以外的房屋建筑和市政基础设施工程招标)(以资格审查当天的查询结果为准)。
□城市道路诚信档案处于有效范围,是指城市道路诚信等级为C级或以上且状态显示为“正常”(适用于城市道路工程招标)(以资格审查当天的查询结果为准)。
□城市轨道交通行业诚信档案处于有效范围,是指城市轨道交通诚信等级为C级或以上且状态显示为“正常”(适用于城市轨道交通工程招标)(以资格审查当天的查询结果为准)。
4.5.2 广东省以外的投标人,须提供在广东建设信息网(网址:www.gdcic.net)“进粤企业和人员诚信信息登记平台”专栏关于投标人进粤企业及人员信息登记的网页打印件。
4.6 对投标人拟派项目负责人的要求
4.6.1 对拟派项目负责人的资格要求:须具有建筑工程专业二级(或以上级)注册建造师执业资格证书(在广东省外注册的建造师必须是一级建造师。一级建造师须按《住房和城乡建设部办公厅关于全面实行一级建造师电子注册证书的通知》要求提供一级建造师注册证书电子证照,否则招标人不予认可。在广东省内注册的二级建造师须按《广东省建设执业资格注册中心关于启用新版二级建造师注册证书电子证照的通知》要求提供新版二级建造师注册证书电子证照打印件),否则招标人不予认可。并持有有效的《安全生产考核合格证(B证)》(投标人可提供所在省份相关建筑施工企业管理人员安全生产考核信息系统的证书查询信息网页打印件或电子证照打印件)。
4.6.2 拟派项目负责人必须在佛山市建筑诚信评价体系管理平台登记的人员中选取,并且拟派项目负责人必须在资格审查当日未被锁定。省外进粤企业,拟派项目负责人须在“进粤企业和人员诚信信息登记平台”办理了登记手续。
4.6.3 拟派项目负责人没有在其他在建项目中担任项目负责人。
4.6.4 需提供投标人近期(扣除发布招标公告当月往前顺推6个月,即2022年8月至2023年1月)为拟派项目负责人缴纳社保资金的有效的社保证明材料。以投标人(或其分支机构)所属当地社保管理部门出具的证明材料的原件的扫描件为准。
4.6.5 投标人应慎重考虑选派一名工程项目负责人参加多个工程项目的投标竞争,如拟派项目负责人在两个及以上工程项目均中标的,只能按照不同工程项目中标通知书发出的时间先后,担任本企业最先中标工程项目的投标项目负责人。如本工程项目为后确定该企业为中标人的,招标人将取消其中标资格。
4.7 专职安全人员 1 名,须具有有效的《安全生产考核合格证(C证)》或《安全生产考核合格证(综合类C3证)》(投标人可提供所在省份相关建筑施工企业管理人员安全生产考核信息系统的证书查询信息网页打印件或电子证照打印件),且为投标单位在职人员。投标人拟派驻本工程项目专职安全人员必须在佛山市建筑诚信评价体系管理平台登记备案的人员中选取。省外进粤企业,专职安全人员须在“进粤企业和人员诚信信息登记平台”办理了登记手续。
需提供投标人近期(扣除发布招标公告当月往前顺推6个月,即2022年8月至2023年1月)为拟派专职安全人员缴纳社保资金的有效的社保证明材料。以投标人(或其分支机构)所属当地社保管理部门出具的证明材料的原件的扫描件为准。
4.9 对投标人企业的信誉要求
4.9.1 没有处于被责令停业,财产被接管、冻结,破产状态。
4.9.2 没有受到取消投标资格的行政处罚。(此处所指的“处罚”,是指依据《中华人民共和国行政处罚法》作出的有关取消投标资格的行政处罚,且该行政处罚信息已按照行政执法公示制度公开,除此之外,其他以通知、通报等形式或依据规范性文件对投标人投标资格作出的限制,不属于此处所指的“处罚”范畴)
4.9.3 在最近三年内没有骗取中标和严重违约及重大工程质量问题或重大安全生产事故。(此处“骗取中标”是指依据《中华人民共和国行政处罚法》所作出的《行政处罚决定书》中所认定的违法行为;“严重违约及重大工程质量问题或重大安全生产事故”则以司法、仲裁机构等出具的生效文件予以认定,其中的“重大”工程质量问题或“重大”安全生产事故,是指生效文件认定的“重大”事故等级达到《关于做好房屋建筑和市政基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的标准;“最近三年”是指该项目招标公告发出之日起往前顺推三年,以《行政处罚决定书》或司法、仲裁机构等出具的生效文件的落款时间为准)
4.9.4 根据佛山市中级人民法院《启用执行联动机制决定书》和《协助执行通知书》的要求,投标人若为名单上的失信被执行人,不得参加本工程项目投标。
4.9.5 根据《佛山市发展和改革局等8部门关于在公共资源交易事项中进行信用信息查询和实施联合奖惩的通知》(佛发改信用〔2019〕1号),对被佛山市公共信用信息管理系统列入失信名单的投标人,不得参加投标。
5.招标文件、图纸等资料的获取
5.1 凡有意参加投标者,可于2023年02月16日至投标截止时间前登录佛山市公共资源交易信息化综合平台下载招标文件、图纸等资料。具体操作方法请浏览“佛山市公共资源交易网”网站“交易指南”中的工程交易栏目。网址:http://ggzy.foshan.gov.cn,业务咨询电话:0757-83990765、0757-83991581。
5.2 招标文件一经在佛山市公共资源交易网发布,视作已发放给所有投标人,各投标人应及时下载电子版招标文件及图纸(供下载的招标文件有PDF和WORD版本时,若有不一致,以招标人盖章的PDF版本招标文件为准)。否则所造成的一切后果由投标人自负。
6.投标保证金
6.1 本工程要求投标人提交14万元的投标保证金。
6.2 投标人可自行选择采用现金或投标担保的形式提交投标保证金。
7.投标文件的递交
7.1 投标文件递交的截止时间
7.1.1 投标文件递交的截止时间:2023年03月08日9时30分。
7.1.2 开标时间:2023年03月08日9时30分。
7.1.3 递交投标文件起止时间与开标时间是否有变化,请密切留意澄清(答疑)、补充、修改等文件中的相关信息。
7.2 投标人须在投标截止前将加密的投标文件通过佛山市公共资源交易网成功上传,开标地点:佛山市顺德区公共资源交易中心指定开标室,具体开标室以交易中心4楼大厅电子屏显示为准(地址:佛山市顺德区大良街道新城区观绿路4号恒实置业广场1号楼裙楼顺德区公共资源交易中心4楼)。
开标当日,投标人可结合实际选择是否到场参加开标会。投标人如到场参与开标会的,其参加开标会的法定代表人或授权代理人须具有交易员资格。
8.发布公告的媒介
本次招标公告同时在佛山市顺德区公共资源交易中心网、顺德区公共资源交易中心交易大厅公告栏以及广东省招标投标监管网、佛山市公共资源交易网发布。公告内容和时间不一致时,以佛山市公共资源交易网发布的为准。
9.其他
10.1 递交投标文件的投标人少于3个的,招标人应当依法重新招标。
10.2 参与投标的法定代表人或授权代理人须具有交易员资格。
10.3 本次招标采用的评定标办法是综合评估法。
10.联系方式
招 标 人:广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)
地 址:佛山市顺德区龙江镇东华路39号
邮 编:528318
联 系 人:郝先生
电 话:13927212025
招标代理机构:佛山顺之易项目管理有限公司
地 址:佛山市顺德区伦教新丰路1号多喜商务中心三层330号
邮 编:528308
联 系 人:霍小姐
电 话:13302424047
传 真:0757-27330790
电子邮件:2684009380@qq.com
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