高明区水产养殖病害测报（2023年第6期）

Q：医保部门采取哪些有效措施对医保基金进行常态化监管？

A：具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三有机结合、相辅相成。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。接下来，将按照《意见》要求，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。

Q：在开展打击欺诈骗保专项整治工作方面，国家医保局今年的工作重点有哪些？与以往相比有什么不同？

A：第一，持续提高医疗服务的规范化水平。通过不断完善医疗管理相关规章制度，制定和修订相关病种的疾病诊疗指南、技术操作规程和临床路径，来不断完善医疗服务规范制度体系。修订发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。第二，加强医疗机构内控管理。持续落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，不断健全医疗机构内控管理的制度规范，特别是健全医疗服务价格行为管理规范。第三，加强教育培训和激励引导。持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。第四，完善监测监督管理体系。建立全国监测体系，对医疗质量指标、临床路径应用情况、临床合理用药情况和重点监控药品临床使用情况等进行监测。把规范医疗服务行为纳入医疗机构执业许可证定期校验的内容，纳入医师定期考核内容，也纳入大型医院巡查，加强监督管理。同时持续推进行业作风和医德医风建设，将加强医保基金使用监管、整治欺诈骗保等纳入纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点，依法依规严肃惩处违法违规行为。同时突出重点，开展不合理医疗检查专项治理、“民营医院管理年”等专项行动，重点查处、集中整治医疗机构不合理使用医保基金等行为。

Q：公安机关如何打击诈骗医保基金违法犯罪活动？

A：公安机关按照加强医保监管常态化的要求，重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动，加强事前、事中、事后的行刑衔接，坚决维护国家医保基金安全。一是保持高压严打态势，对诈骗医保基金违法犯罪保持零容忍，发现一起，立案查处一起，重点惩处团伙组织者和职业骗保人，全力追缴赃款赃物，最大限度挽回国家医保基金损失。二是强化部门联动，公安机关将会同医保、卫健等部门持续联合开展专项打击整治，切实增强打击整治的工作合力。三是全面加强宣传引导，通过新闻媒体及时曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震慑，教育引导群众知法守法，依法用好医保基金，切实维护合法权益。

Q：国家医保局将如何落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”？

A：2023年，国家医保局将坚决贯彻落实《意见》要求，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。同时，我们还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，初步实现全国智能监控“一张网”。二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，我们正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化。三是用好医保基金监管综合评价制度。有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。