佛山禅城生育保险就医确认手续办理指南/佛山生育保险相关事项

　　办理条件：

　　用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇，从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。

　　举例：参保人2月到5月是正常缴费的，享受生育待遇的时间是3月到6月。若6月停保，则7月开始不能享受生育待遇;若6月欠费，则7月开始不能享受生育待遇，7月开始足额缴费并补缴6月的保险费也只能从8月开始享受。

　　办理材料：

　　(一)申请在市内办理就医确认所需资料：

　　累计参加生育保险满1年的参保职工(满1年是指须在满12个月后次月才能办理)，应在怀孕后(包括需要终止妊娠的)，选定一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构，备齐以下资料在该医疗机构指定窗口办理就医确认手续：

　　1.《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(医院)》;

　　若夫妻双方均为外国籍/港澳台籍人员的，只需填写必要信息并由本人签名，无需进行计生情况承诺填写。

　　2.结婚证明原件及复印件;

　　若夫妻双方均为外国籍/港澳台籍人员的需提供;

　　定点医疗机构经办人员确认资料齐备后，经核对无误的，打印《佛山市职工生育保险就医确认单》(以下简称《就医确认单》)给参保职工;资料不齐或有误的，需告知参保职工需补正的资料。

　　(二)申请在异地办理就医确认所需资料：

　　符合申请在异地享受生育保险待遇的职工，累计参加生育保险满1年(满1年是指须在满12个月后次月才能办理)，准备在异地进行产前检查的，应在怀孕后(包括需要终止妊娠的)，需提供以下资料在禅城区任一镇(街)社保分局办理：

　　1.填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》;

　　若夫妻双方均为外国籍/港澳台籍人员的，只需填写必要信息并由本人签名，无需进行计生情况承诺填写。

　　2.根据情况提供以下资料：

　　(1)长期派驻异地工作的职工提供《佛山市职工长期派驻异地工作证明》原件;

　　(2)长期居住异地的职工提供长期居住市外证明材料的原件及复印件：参保职工的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一;或结婚证以及参保职工配偶的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同选其一;

　　(3)若夫妻双方均为外国籍/港澳台籍人员的，还需提供结婚证明原件及复印件;

　　社保经办机构经办人员确认资料齐备后，经复核无误后，打印《佛山市职工生育保险就医确认单(异地)》给参保职工;资料不齐或有误的，需告知参保职工需补正的资料。

　　(三)变更产前信息所需资料：

　　如需变更产前检查定点医疗机构、就医确认生效日期、预产期、准生证号/登记号、联系电话等信息的，提供如下资料到禅城区任一镇(街)社保分局办理：

　　1.《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》。

　　2.围产期表等可证明预产期的资料原件及复印件;

　　若为办理预产期修改的，需提供。

　　3.证明入院日期的证明资料的原件及复印件;

　　若为办理就医确认生效日期修改的，需提供。

　　4.若为原选定市内生育保险定点医疗机构产前检查，现需要变更到异地进行产检的仍需根据情况提供如下资料：

　　(1)若为长期派驻异地工作的职工提供《佛山市职工长期派驻异地工作证明》原件。

　　(2)若为长期居住异地的职工提供长期居住市外证明材料的原件及复印件：参保职工的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一;或结婚证以及参保职工配偶的常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同选其一。

　　5.参保人需变更市内产前检查定点医疗机构需填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》(可网上下载)，到禅城区任一镇(街)社保分局办理。

　　注意：办理变更后产前检查报销限额1300元，如产检报销金额已超过1300元，则无法办理变更。

　　社保经办机构核准后，打印《佛山市职工生育保险就医确认单(变更)》给参保职工。

　　结算方式：

　　(一)已办理就医确认手续的参保职工凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算。

　　(二)在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，先由定点医疗机构记账，再由社保经办机构与定点医疗机构结算;属于个人自付的，由定点医疗机构直接向参保职工收取。

　　(三)在市外医疗机构或市内非定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的，其发生的生育医疗费由个人先垫付，分娩次月1日起1年向参保所在地社保经办机构申请零星报销。

　　注：根据《佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办〔2015〕50)号第二十六条和五十五条的规定：办理就医确认前的产前检查费用生育保险基金不予支付，未在规定的时间内提出生育保险待遇申请的，生育保险基金不予支付。

　　(四)已办理就医确认的参保职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因其住院的生育医疗费未在定点医疗机构直接结算的，定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记，出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》给参保职工。

　　(五)变更产前检查定点医疗机构

　　参保职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的，在变更后的市内生育保险定点医疗机构就医，凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构直接结算。其发生的产前检查费用属于生育保险基金支付的部分，先由定点医疗机构记账，再由社保经办机构与定点医疗机构结算;属于个人自付的，由医疗机构直接向参保职工收取。参保职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查额度的，不予办理变更手续。

　　报销标准：

　　(一)累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续(不区分佛山市内或佛山市外)分娩或者终止妊娠的，其生育医疗费用(含产前检查)按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

　　(二)累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续但在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构分娩或终止妊娠的，其分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

　　(三)累计参加生育保险满1年的职工已办理异地就医确认手续的，其产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销;其在异地分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

　　(四)已办理就医确认手续的职工，变更为市外产前检查医疗机构的，申请零星报销时，在扣除变更前选定的医疗机构已发生的生育医疗费后，其余产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准的剩余差额予以报销，低于结算标准剩余差额的，按实报销。

　　(五)分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工生育的，其生育医疗费用(含产前检查)按阴式分娩2400元、剖宫产4000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

　　(六)失业人员在领取失业保险金期间发生符合生育保险办法的生育医疗费用(含产前检查)按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。在此期间只发生产前检查费用的，按产前检查定额标准结算，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

　　(七)因特殊原因未在市内定点医疗机构结算的住院分娩的生育医疗费，零星报销时按生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准进行核定，核定的生育医疗费用计入该定点医疗机构结算日期所在月的月度结算和当年度的年度清算。

　　注意事项：

　　(一)参保职工在我市参加生育保险累计不满12个月，需累计省内异地的生育保险参保时限才满12个月的，申领生育保险待遇时需提供省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明，并持该证明原件和复印件以及身份证明原件和复印件到禅城区内任一社保分局办理相关手续。(如管理机构是科室的，可以到禅城区任一社保分局申请办理。)

　　(二)符合国家计划生育政策的参保人办理医疗、生育保险相关待遇时，应当先办理计生部门登记手续。

　　办理途径：窗口办理

　　(1)申请在市内享受生育保险(产前检查)的，到医疗机构指定窗口办理。

　　(2)申请在异地享受生育保险(产前检查)的，或变更产前信息的，到禅城区任一镇(街)社保分局办理。

　　禅城区社保局祖庙分局

　　咨询电话：88881200;

　　办公地址：朝安北路25号三楼;

　　办公时间：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。

　　禅城区社保局石湾镇分局

　　咨询电话：88881200;

　　办公地址：禅城区惠景路17号二楼;

　　办公时间：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。

　　禅城区社保局张槎分局

　　咨询电话：88881200;

　　办公地址：张槎一路115号华南创谷科技园11座三楼(银天大酒店斜对面);

　　办公时间：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。

　　禅城区社保局南庄分局

　　咨询电话：88881200;

　　办公地址：禅城区南庄镇紫洞南路106号南庄商业广场A1座四楼;

　　办公时间：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。

　　佛山生育保险相关事宜：

　　(一)生育假期内工作日计算方法为：生育或计划生育假期天数除以7，所得商数乘以5再加余数为工作日天数，其中余数大于5时取5。

　　(二)至2013年3月31日止妊娠期已超过16周的参保职工，可根据本人意愿选择是否办理就医确认手续。选择不办理就医确认手续者，可在分娩后到社保经办机构申请零星报销。2013年4月1日(含)后在不同级别医院发生的妊娠合并症、并发症住院及分娩住院的医疗费用总额，按最高级别医院的一个住院定额结算标准予以核报。

　　(三)生育保险医疗待遇原则上应在参保地按本地标准核算，如果参保人在异地已享受过当地的生育医疗待遇的可以扣除其在异地已享受的生育医疗待遇后，再支付其差额部分的生育医疗待遇。

　　(四)享受失业保险待遇期间的失业人员、参加职工医疗保险的灵活就业人员转为单位参保并缴费达帐，不满足《试行办法》规定享受职工生育保险待遇的，按职工基本医疗保险的规定享受由职工基本医疗保险基金支付的生育医疗补贴;参加居民住院医疗保险的人员转为参加职工基本医疗保险并缴费达帐，不满足《试行办法》规定享受职工生育保险待遇的，按居民住院医疗保险的规定享受生育医疗补贴。

　　社会保险经办机构发现参保人存在以欺诈、伪造证明材料等方式虚假参保，骗取生育保险待遇等有关情况的，应及时移交社会保险行政部门进一步查处。

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