门诊报销从150元增至380元！职工医保改革热点问答

广东推进职工医保改革

是因为医保基金不够用吗？

参保人会吃亏吗？

职工医保门诊共济到底改了什么？

近日，围绕市民群众关心的问题

广东省医保局作了回应

三个真实报销例子

实施门诊保障方式改革后对参保人产生了哪些影响？

省医保局提供了   

三个真实报销例子

门诊人均报销从150元增至380元

以广州市为例，2022年12月，在广州市第一人民医院，门诊保障方式改革新政策实施共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

一次治牙报销从300元增至2101元

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销仅300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

门诊肺CT报销从0到70%

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。华姐说：“之前做是没得报销的，现在相对来说比以前好”。

在三方面提升保障力

就上述三个真实例子

省医保局解读称

实施门诊保障方式改革后

参保人保障提升体现在三大方面

互助共济功能显著提高

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

职工医保个人账户家庭共济

个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

适当扩展了个人账户使用范围

改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

三渠道保障用药享门诊待遇

“本来小病自己买点药就行了，现在却要挤医院门诊……”有参保人反映，改革后虽然门诊费用提高报销了，但在药店享受待遇不够方便。

对此，省医保局介绍，为了更好方便参保群众享受门诊待遇，广东正积极多渠道拓展提升就医用药保障服务。

建立国家谈判药品“双通道”管理机制

拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。

将“互联网+”复诊纳入医保支付范围

参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。

落实“长处方”医保报销政策

医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

以广州市为例，现在正在推行药品“双通道”机制，目前已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。在这样的机制下，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。同时，参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种，可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。

一图读懂

门诊共济保障机制改革问答

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来源：广东发布、广东医保

审校：李攀、麦丽敏、许川

编辑：佛山新闻网 杜静欣