《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》重磅上线

为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人员的门诊特定病种（以下简称门特）医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，佛山市医保局结合我市实际情况，牵头制定了《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《门特管理办法》），于2024年1月1日正式实施。

“优化、促进、提升、改革”，健康守护

《门特管理办法》政策围绕“以健康为中心”，通过“优化待遇结构、政策基层倾斜、提升经办服务、改革支付方式”等四方面的调整，推进实现“降低门特重大病发生率、提高门特基层医院就诊率、提升门特基金使用效率、提高群众医保获得感”的目标。

01、“优化待遇结构”

按国家职工医保和居民医保分类保障要求，重点调整职工医保待遇水平，分别在病种年度最高支付限额、三目纳入比例等方面设置不同标准。

02、“促进分级诊疗”

对基层医疗机构进行政策倾斜，放宽高血压和糖尿病确认资格条件至基层医疗卫生机构、扩大门特家庭医生签约病种范围等方面促进分级诊疗。

03、“提升经办服务”

通过信息化手段优化经办流程，优化续审程序，提升经办服务效能，提高服务便利性。

04、“改革支付方式”

在总额控制的原则下，实行考核后的按项目付费与按人头付费相结合的多元复合方式与定点医疗机构结算，鼓励医疗机构开展门特精细化管理。

“三提三放三优化”全面提升

本次《门特管理办法》对待遇和管理进行全面优化提升，归纳为“三提三放三优化”。

“三提”

01、提高病种年度最高支付限额

1.提高病种限额。适度调高病种年度最高支付限额。在分类保障的原则上，全力保障参保人员在常见病多发病的门特权益，本市病种和三类病种限额职工医保和居民医保保持一致。

2.提高多病种限额。参保人员同时享受多种门特病种的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额，以基本医保最高支付限额为限额标准的病种、白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石单列计算。

02、提高部分一类病种报销比例

精神类和结核类门特在三级医院支付比例由85%提到90%，其他病种支付比例不变，分别为：

一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％；

二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

03、提高医保三目纳入比例

门特的三大目录支付标准与住院保持一致，其中乙类药品纳入比例由90%提高到95%。

“三放”

01、放宽异地就医规定

参照住院异地就医的规定，放宽门特异地就医规定。

02、放宽家庭医生病种范围

由原仅有高血压、糖尿病两个病种纳入家庭医生签约范围，增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全三个病种。

03、放宽变更选点医疗机构次数

由原年度内只能变更一次，调整为年内可变更3家定点医疗机构。

“三优化”

01、优化异地选点规定

由原异地就医无需选点，调整为与本地就医选点规则一致，可选择3家医疗机构定点就医。

02、优化本市病种的准入标准

将本市病种的准入标准优化调整为按临床诊疗规范标准准入。

03、优化定点医疗机构门特确认和诊疗的资格条件

由原简单的的按门特类别规定准入医院，细化规定每个病种的确认和诊疗医院资格条件，精细化管理。

“医”心为民，“保”障健康

近年来，佛山医保部门深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实省委“1310”具体部署和市委“515”高质量发展目标任务，扎实做好医疗保障各项工作，大力推进“公平、高效、法制、安全、智慧、协同”六个医保建设和医疗保障治理体系、治理能力现代化，向建成制度合理、结构优化、治理高效的具有佛山特色的多层次医疗保障体系奋进。

今年，继“健康·佛医保”保障提升，“住院新政”和“大病保险新政”优化后，此次《门特管理办法》的制定和实施是医保部门在推动实现广大市民“看得上病、看得起病、看得好病”目标持续发力的新举措。