关于“12.9”佛山市禅城区南庄镇禅秀路18号高处坠落事故的调查报告

　　2022年12月9日中午13时40分许，位于佛山市禅城区南庄镇禅秀路18号发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位、人员

　　河谷（佛山）智能装备股份有限公司，统一社会信用代码：9144060076934753X4；法定代表人：姚燕业。类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、未上市）；住所：佛山市禅城区高新技术开发区罗格围一期工业区；经营范围：一般项目：专用设备制造；机械设备销售；工业自动控制系统装置制造；工业自动控制系统装置销售；工程和技术研究和试验发展；专用设备修理；机械设备研发；新材料技术研发；非居住房地产租赁；物业管理。

　　姚谷业，男，汉族，1972年6月30日出生，系河谷（佛山）智能装备股份有限公司总经理及主要负责人。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估 

　　（一）事故发生经过

　　2022年12月9日上午，河谷（佛山）智能装备股份有限公司行政主管罗景伟安排公司维修组员工吴杰和装配车间员工黎荧耀去维修处理厂房屋顶漏水问题，上午9时开始上到厂房屋顶维修，维修了近三小时。下午13时30分许，吴杰和黎荧耀再次上厂房屋顶维修，吴杰走在前，黎荧耀在后，两人均未采取任何安全措施，13时40分许，黎荧耀不慎踩破厂房屋顶采光瓦，从厂房屋顶距地约9米处坠落地面。事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话，120急救人员到现场采取急救措施后，将伤者黎荧耀送往佛山岭南医院进行救治，后转院至佛山市中医院治疗，进行了两次手术，伤势恢复良好，2023年1月28日从佛山市中医院出院，现在家康复休养。

　　事故调查组委托广东经纬司法鉴定所对伤者黎荧耀进行损伤程度鉴定，鉴定意见为重伤二级。鉴定期为2023年1月3日至2023年2月15日，历时43天。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，禅城区应急管理局、南庄镇人民政府、南庄镇应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，河谷（佛山）智能装备股份有限公司及时拨打120急救电话将伤者黎荧耀送往医院抢救。虽然目前未与伤者家属达成赔偿协议，但能积极配合医院对伤者进行治疗，暂未引发社会其它矛盾。各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　本次事故造成一人重伤，伤者黎荧耀，男，汉族，1992年10月2日出生，系河谷（佛山）智能装备股份有限公司装配车间工人。

　　（二）经济损失

　　本次事故目前直接经济损失约为15万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　河谷（佛山）智能装备股份有限公司装配车间工人黎荧耀安全意识淡薄，在未取得高处作业资质的情况下进行高处作业；未采取任何安全措施的情况下在厂房屋顶进行维修工作，不慎踩破厂房屋顶采光瓦，从厂房屋顶距地约9米处坠落地面，是导致这起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　河谷（佛山）智能装备股份有限公司安排无高处作业资质人员进行高处作业；未采取技术、管理措施，及时发现和消除在未采取任何安全措施的情况下进行高处作业的行为，是导致这起事故发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.河谷（佛山）智能装备股份有限公司装配车间工人黎荧耀安全意识淡薄，在未取得高处作业资质的情况下进行高处作业；未采取任何安全措施的情况下在厂房屋顶进行维修工作，不慎踩破厂房屋顶采光瓦，从厂房屋顶距地约9米处坠落地面而受伤，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故发生负有责任。

　　2.河谷（佛山）智能装备股份有限公司安排无高处作业资质人员进行高处作业；未采取技术、管理措施，及时发现和消除在未采取任何安全措施的情况下进行高处作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”及第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故的发生负有责任。

　　3.河谷（佛山）智能装备股份有限公司主要负责人姚谷业未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时发现和消除涉及高处作业时，可能导致人员失足坠落等生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。 

　　（二）处理建议

　　由于此次事故发生以来，河谷（佛山）智能装备股份有限公司及时将伤者黎荧耀送往医院进行抢救，积极配合医院对伤者进行治疗，并表示治疗完成后会按照国家规定进行赔偿；事故发生后，河谷（佛山）智能装备股份有限公司对从业人员重新进行安全教育及交底，组织人员全面排查安全隐患并同步整改。根据原国家安全监督总局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定：“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”。综上：

　　1.建议对相关责任主体不以一般生产安全事故进行罚款处罚。

　　2.建议河谷（佛山）智能装备股份有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，对负有事故责任的相关人员依据有关规章制度给予处分，并将对相关人员的处理结果报送禅城区应急管理部门备案。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.河谷（佛山）智能装备股份有限公司要认真吸取事故教训，对从业人员进行安全再教育、再交底，督促从业人员严格落实各项安全规章制度和安全操作规程；有效开展安全生产事故隐患的排查和治理，采取措施，确保安全生产。

　　2.南庄镇人民政府应开展宣贯事故防范工作；督促河谷（佛山）智能装备股份有限公司做好伤者善后工作，避免引发其它社会矛盾。