佛山医保报销流程/三水区居民基本医疗保险门诊医疗费用报销流程

　　住院起付标准：三类医疗机构1200元/次，二类医疗机构600元/次，一类医疗机构300元/次。

　　其中：

　　1、因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构即时结算的不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治疗的，转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。

　　2、长期住院超过90天(含)的参保人(6种重性精神病人除外)，定点医疗机构可每90天结算1次，每结算1次，需计算1次起付标准。

　　双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种重性精神疾病，定点医疗机构可每180天结算1次，每结算1次，需计算1次起付标准。

　　3、参保人在市外医疗机构住院，因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用，经核实，零星报销时可以合并按一次住院进行结算。

　　参保人住院起付线以上部分报销范围

　　➤参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额：

　　一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

　　➤ 参保人因病情需要到市外医疗机构住院的：

　　(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

　　(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

　　➤ 参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案：

　　纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

　　➤参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的：基金支付比例不上浮。

　　办理条件：

　　每年度6月份已参加我市城镇职工基本医疗保险参保人员。

　　申请资料：

　　1. 单位管理人员由单位统一申报确认，需填报《申报表》(单位)。

　　2.社会化管理人员由个人申报，需填报《申报表》(个人)，并提供以下其中一项可以证明参保人长期居住的材料:参保人的户口簿复印件;常住地房产证的复印件;常住地房屋租赁合同的复印件;暂住证复印件;常住地的居委会证明。

　　3.新社保年度继续按上年度所选居民门诊参保地的，年度申报时不用申报。逾期申报的，则默认上一年度所选参保地不变。

　　办理程序：

　　在本市范围内，城镇职工基本医疗保险参保人以参保地作为居民门诊参保地，每一社保年度最多只能申报一次;初核人员对参保人申报资料进行初审，经复核、审核后符合条件的出具《审核表》。

　　办理时间：每年4月1日-5月31日

　　办理地点：

　　西南办事处：三水区西南街道同福路10号行政服务中心三楼;

　　云东海办事处：三水区云东海街道大学路1号;

　　乐平办事处：三水区乐平镇乐华西路5号;

　　芦苞办事处：三水区芦苞镇行政服务中心首层;

　　大塘办事处：三水区大塘镇大兴大道84号商业城2楼;

　　白坭办事处：三水区白坭镇白金大道139号;

　　南山办事处：三水区南山镇漫江大道行政服务中心二楼。

　　+相关链接：佛山城镇职工医疗保险跨区参加居民门诊申报表格

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城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区

　　报销条件

　　住院起付标准：三级医院在职1,200元/次、退休1,000元/次;二级医院在职600元/次、退休500元/次;一级医院(含社区定点医疗卫生服务机构，下同)在职400元/次、退休300元/次。

　　长期住院(90)天参保人：每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。

　　参保人员住院治疗已符合出院标准：医院出具办理出院手续的证明。

　　参保人：符合条件的佛山市基本医疗保险的参保人。

　　报销材料

　　1、现场结算：参保人身份证/社会保障卡

　　2、零星报销：费用先由个人垫付，并在出院后三个月内持下列有关资料到参保所在社保机构办理住院医疗费报销手续(每天限报1诊次)。

　　(1)参保人身份证原件及复印件(未领取第二代身份证的可凭其他有效证件，如户口簿)

　　(2)代办人身份证原件及复印件。

　　(3)医疗机构出具的以下资料：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件、加盖医疗机构印章的出院小结原件，门诊病历原件及复印件(仅针对门(急)诊抢救的情况)。

　　(4)参保人的社会保障卡。如参保人未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

　　(5)转往市外医疗机构的，提供《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表 》或《佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表 》。

　　(6)社保机构要求提供的其他证明。

　　(7)符合条件残疾人可持《中华人民共和国残疾人证》。

　　报销流程

　　1、在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种治疗费用，居民医保基金不予支付;但因病情需要，经所属社保经办机构核准的，居民医保基金予以支付。

　　2、参保人因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。

　　3、正常情况下，患病需要住院时，拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交，报销部分医保中心和医院结算。

　　报销比例及范围

　　报销比例：一级医院：85%;二级医院：70%;三级医院：一类区50%，二类区45%。(恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加

　　职工报销比例：

　　1.甲级药品：100%纳入职工医保核报范围。

　　2.乙级药品费用：90%纳入职工医保核报范围

　　残疾人报销比例：持有《中华人民共和国残疾人证》的参保人，定点医疗康复机构进行可100%纳入由职工医保基金核报范围。

　　各区报销比例：

　　禅城区 ：禅城门诊：二级医院： 60%;一级医院(含医疗机构下设的社区卫生服务站)：75%。

　　南海区 ：二级医院：50%;一级医院：70%;社区卫生服务站：80%。

　　顺德区 ：区级医疗机构(含同江医院)：80%;其它医疗机构(含区属医疗机构下设的社区卫生服务站)：90%

　　高明区 ：100%比例报销

　　三水区 ：二级医疗机构(佛山中医院三水医院下属门诊部除外)报销70%;一级医疗机构(包括佛山中医院三水医院下属门诊部)报销80%。

　　最高限额：16万

　　报销项目：住院(一类区：禅城、南海、顺德，二类区：高明、三水)

　　报销人员：参加居民基本医疗保险的参保人

　　起付标准：一级医院：400，二级医院：600，三级医院：1200

　　报销范围：

　　1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

　　2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

　　3、《药品目录》范围内的药品甲级药品、乙级药品。

　　4、在市外定点医疗机构发生门诊特定费用一般居民社保基金不予支付;但因病情需要经社保机构批准，居民社保基金予以支付

　　佛山城镇居民基本医疗保险报销范围

　　报销地点

　　佛山医疗保险报销办理时限：受理后40个工作日(省外就医的60个工作日)内办结并转交财务支付环节

　　佛山医疗保险报销办理费用：不收费

　　办公时间

　　1、医院前台：周一至周日24小时;

　　2、零星报销：非节假日上班时间。

　　佛山市社会保险基金管理局

　　医疗保险科电话：82981125

　　地址：佛山市禅城区同济西路七号二号楼

　　佛山市社会保险基金管理局联系电话和地址

　　禅城区社会保险基金管理局联系地址和电话

　　南海区社会保险基金管理局联系电话和地址

　　顺德区社会保险基金管理局联系电话和地址

　　高明区社会保险基金管理局联系电话和地址

　　三水区社会保险基金管理局联系电话和地址

　　为了方便市民申请跨区参加居民门诊办理，佛山为你提供佛山市城镇职工基本医疗保险参保人本市跨区参加居民门诊申报表格。

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禅城区、三水区