广州海珠区全力以赴做好生活物资保障工作

  《广州市社会医疗保险规定》将于2022年12月1日起施行。为贯彻落实习近平总书记在《促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展》的讲话中提出的“坚持制度的统一性和规范性”要求，全面贯彻落实医疗保障领域的改革要求，顺应新形势新要求，制定了本规章。

  制定背景

  广州市医保领域现有一部政府规章《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号，以下简称123号令），于2015年7月1日起施行。近年来，医疗保障领域自上而下大幅度改革，改革文件不断出台。作为一部七年前施行的政府规章，123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应。

  为了贯彻落实医疗保障领域的改革要求，并实现制度的统一性和规范性，广州市政府采取“废旧立新”的立法技术，制定出台《广州市社会医疗保险规定》（以下简称《规定》），同步废止123号令。

  规章亮点

  落实改革要求，规范政策框架

  全面梳理，根据国家、省一系列上位文件和改革部署，统一规范政策框架、制度名称和政策项目名称，让我市医保制度得以更好地对接国家顶层设计。

  一是规范政策框架。将我市原职工重大疾病和补充医疗保险合并成职工大额医疗费用补助。参加了职工基本医疗保险的参保人，同步参加职工大额医疗费用补助。二是规范制度名称。将“职工社会医疗保险”“城乡居民社会医疗保险”规范表述为“职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”。三是规范政策项目名称。删除“指定慢性病”表述，将“门诊特定项目”修改为“门诊特定病种”。四是规范不予支付范围。根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，更精确地界定不予支付费用的范围。五是明确参保职工个人账户的计入标准和管理等按照国家、省的规定执行，统一个人账户划入标准，并同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平，提升医保基金保障效能，减轻群众门诊医疗费用负担。

  主要调整

  通过医保基金结构调整，着力提升统筹保障效能

  根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）的要求，建立健全职工医保门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，一方面改进个人账户计入办法、统一个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，实现制度内“腾笼换鸟”，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。

  加大保障力度，维护职工权益

  《规定》着力于增加广大参保人员权益。比如，如果用人单位不参保或不按时缴纳职工医保保费，可以补缴，在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的，对应期间的职工个人医疗保险待遇将不受影响。用人单位超过三个月足额补缴的，《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。最大限度增加参保人员权益。

  继承立法成果，延续管理经验

  《规定》的立法理念和123号令一以贯之。既沿袭以往，又适应最新改革精神不断推进。沿用原有的体例，主要内容涵盖基本医疗保险待遇、基本医疗保险费征缴、社会医疗保险服务管理和基本医疗保险基金管理等。在维持政策框架稳定性的同时，进一步扩大医疗保险制度的覆盖面，公平地推进应保尽保。

  《规定》凝结了广州医保行之有效的管理经验。如达到法定退休年龄时，医疗保险累计缴费年限和本市累计缴费年限没有达到规定年限的，可按规定延缴以满足年限要求。在医保年度内，具有特殊情形的城乡居民，可以在医保年度内中途参加居民医保，享受居民医保待遇。社会申办退休人员享受政府资助缴费的政策维持原状，等等。

  打开制度通道，扩大参保范围

  作为一部民生立法，这部新规章进一步打开了医疗保障制度通道的大门。一是扩大了职工医保参保人员范围，把符合国家、省规定的，就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。二是扩大了居民医保参保人员范围，把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人，居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州居民医保。三是扩大了可在居民医保年度内中途参保的人群范围，规定“退役士兵”和“刑满释放人员”可中途参加居民医保。

  由此，把更多的新广州人纳入了广州市医疗保险体系，体现了广州医保的担当作为，也借此在广州医保领域展示出开放包容热情友好的广州风度。

  制度衔接

  《规定》总共26条，主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。

  为了增加制度的包容性和稳定性，更好地坚持国家顶层设计，更好地贯彻落实中央决策部署和各项改革方案，123号令中对起付线、起付标准、支付比例、缴费比例等方面的具体规定，没有在《规定》中具体表述。相关的制度安排将通过配套规范性文件落实。我市正在抓紧推进制定配套规范性文件，将与规章同步实施。我市正在抓紧修订完善职工医疗保险筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件，近期将公开征求意见，并在2022年12月1日与《规定》同步实施。

在广州居住、持有《广东省居住证》满1年可参保 12月31日前均可投保

  近日，许多市民都收到了“穗岁康”发来的续保邀约提醒，而上一年度选择自动续保的参保人，也收到了保费划扣成功的信息。新一年度具有广州特色的“穗岁康”商业补充健康保险参保已经启动，投保时间为11月1日-12月31日，明年1月1日起开始赔付。

  11月2日，在广州市新闻中心举行的2023年度广州“穗岁康”商业补充健康保险新闻发布会上，市医保局和共保体发布了2022年度“穗岁康”运行情况和新一年度投保缴费、产品赔付、经办服务等情况。据悉，2022年“穗岁康”投保人数达到383.7万人，覆盖年龄从出生10天到114岁，截至9月底共赔付13.9万人次4.5亿元。新一年度的“穗岁康”也有优化升级，居住广州满一年的非户籍人员、在南沙居住工作学习的港澳居民和广州各级高层次人才都可以参保。

  保费180元不变、年度最高支付限额超245万元

  2020年12月，广州创新试点具有广州特色的“穗岁康”商业补充健康保险，全体广州医保参保人投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，重点保障医保目录范围外的自费医疗费用和医保目录范围内的个人自付费用，并通过医保系统实现一站式结算。

  广州市医保局新闻发言人、副局长林立在发布会上介绍，试点近两年以来，“穗岁康”为几百万广州市民筑建起一份安心保障，满足数百万个家庭的个性化健康需求，解决了数万患病家庭在高额医疗费用方面的后顾之忧，得到了社会各界的广泛认可和支持。在前两年“穗岁康”均良性运行的情况下，结合实际，医保部门和共保体对2023年度“穗岁康”进行了优化升级。

  再次“升级”后，“穗岁康”的年度保费保持为180元/人不变，涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊、特殊人群医疗费用补偿等多项待遇，对于符合条件的免赔额以上的费用报销比例为50%~80%，年度最高支付限额合计将可超过245万元。

  广州高层次人才和南沙港澳居民首次纳入覆盖

  林立介绍，优化升级后的2023“穗岁康”，在参保覆盖人群方面进一步提质增效。

  一是放宽参保条件，持续升级扩围。在广州居住、持有《广东省居住证》可参保的年限从2年放宽至1年，进一步扩大对本市常住居民的覆盖范围，实现“应保尽保”。

  二是落实南沙方案，推动互联互通。把在南沙区就业、居住和就读的港澳居民纳入“穗岁康”覆盖范围。

  三是解决后顾之忧，吸引人才来穗。将本市各级各类的高层次人才纳入“穗岁康”覆盖范围，助力提升城市人才吸引力。

  林立说，疾病的风险不可预估，呼吁广大市民积极投保2023年度“穗岁康”，更多人参保，“穗岁康”就能更健康、更可持续地发展，一起筑牢抵御风险的健康城墙。

  据悉，截至11月2日晚间，2023年度“穗岁康”两日投保人数约120万。

  投保指引

  1.自动续保。

  共保体对已授权“下一年连续续费”的市民，已于10月24日发送温馨提醒短信，10月25日至30日系统为市民自动划扣2023年度保费完成投保，提前锁定新一年度“穗岁康”保障权益，个人无需再办理投保手续，并会收到短信通知；市民可通过“穗岁康”公众号查询订单确认投保成功，若不想参加新一年度“穗岁康”，可在12月31日前撤销订单，所交保费将全额退回。

  2.“一键续费”。

  不选择自动续保的参保人，也可以在“穗岁康”官方微信实现免填信息一键续费。

  3.多种渠道可新参保。

  前两年没有参保的市民，至少有四种以上投保方式：①通过“穗岁康”“广州医保”“中国广州发布”等微信公众号办理；②通过农行、工行、中国银行等指定银行APP投保入口、银联云闪付APP投保入口办理；③扫描四家承保公司的投保链接二维码办理；④前往承保公司指定服务网点现场办理。

  热点答疑

  参保穗岁康享有哪些保障待遇？

  参保人员足额缴纳保费后，可以按规定享受以下待遇：

  待遇一：参保人员按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，年度免赔额1.6万元，由“穗岁康”资金支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

  待遇二：参保人员按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，年度免赔额1.6万元，由“穗岁康”资金支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

  待遇三：参保人员按规定在定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，属于国家谈判药品的，年度免赔额1.6万元，由“穗岁康”资金支付60%；属于其他药品的，年度免赔额4.5万元，由“穗岁康”资金支付50%，年度累计最高支付限额为30万元。

  待遇四：参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、符合条件的精神分裂症参保人员使用长效针剂的个人负担费用、见义勇为人员发生的个人负担医疗费用以及5种指定病种筛查费用等特定参保人员的医疗费用，“穗岁康”资金按规定支付。

  参加了“穗岁康”，能否叠加其他商业险赔付？

  答：可以。一般医疗费用补偿渠道有医保和商保两部分。医保方面，有基本医保、大病医保报销后直接进入“穗岁康”进行一站式结算，剩余的个人承担部分的医疗费用，可以通过进一步购买商业补充医疗保险减少经济损失。从医保及多份商业医疗补充保险获得的总补偿金额，不超过当次诊疗发生的总医疗费用。

  没有参与广州市医保的人群，是否可以购买享受穗岁康？

  答：没有参加医保的人群，只要符合“穗岁康”规定的六个投保条件之一，就可以购买“穗岁康”。