佛山基本医保个人账户查询指南/佛山禅城职工医保家庭病床治疗申请

　　城镇职工享受的居民门诊待遇具体包含哪些?

　　(一)参保人到承办医疗机构就诊时，除按次数交纳门诊挂号费和诊金外，属于各区《药品目录》中规定的药品费用按各区居民门诊基本医疗保险政策规定报销，中草药方剂每剂封顶5元，超出部分由个人负担。

　　禅城区：参保人在所选定的医疗机构发生的纳入《药品目录》的费用予以100%报销。

　　南海区：全部参保职工享受提高型待遇(不含健康体检)，其中纳入范围的医疗费用社区卫生所、一级医院、二级医院分别按80%、70%和50%报销。

　　顺德区：参保人在所选定的医疗机构发生的纳入《药品目录》的费用予以100%报销。

　　高明区：参保人每次交5元后，其在所选定的医疗机构发生的纳入《药品目录》的费用予以100%报销。

　　三水区：在镇级或社区承办医疗机构就医的，由门诊医疗保险基金支付80%，个人负担20%;在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，由门诊医疗保险基金支付70%，个人负担30%，其总部外的承办医疗机构按社区承办医疗机构的支付比例执行。中草药方剂每剂报销金额不超过5元(含5元)，超过部分由个人负担。使用《药品目录》内肌肉注射药品时所发生的注射费、材料费：在区人民医院、市中医院三水分院和妇幼保健院总部门诊就医的，个人负担30%;在其他承办医疗机构就医的，个人负担20%。

　　(二)各区门诊基本医疗保险在就诊方面作了些规定，主要有：参保人就诊时按一天1诊次，每诊次急性疾病3天量、慢性疾病5-7天量的原则开药。每诊次最多允许同一医生开具中、西药处方各1张。中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计算。诊次、处方数、药品种类超出上述规定范围或同一种药品重复使用时间和超过常用量的处方，不得享受门诊医疗待遇，由参加人自负超出部分的医疗费用。(门诊医疗待遇的具体内容，可登陆www.fssi.gov.cn或在当地社保办事处查询。)

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　　佛山参保人在市外生病住院申请医保报销的条件：

　　参保人在外地期间因急、危、重症疾病在市外医疗机构住院的，须由参保人或代办人自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证或代办人身份证、医疗机构诊断证明、急诊(抢救)病历等，到参保所在社保机构申请办理核准手续。

　　注意：须在自入院之日起5个工作日内，超过5个工作日办理核准手续的，在市外医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

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　　孤寡人员门诊报销手续

　　孤寡人员门诊治疗、用药后，在每月25日前提供以下资料到社保办事处办理报销手续：

　　(1)孤寡退休人员医疗证;

　　(2)本人顺德农商银行存折原件及复印件;

　　(3)门诊医疗费用发票原件;

　　(4)相应的门诊处方和检查检验结果(有做检查检验的才提供)原件及复印件;

　　(5)收费明细清单原件;

　　(6)经审批后的诊断证明书(指需经审批的检查项目);

　　(7)其它相关资料。

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　　居民住院住院待遇报销：

　　纳入医疗保险报销范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务社施范围和支付标准管理暂行办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。

起付标准

（自付）

一级医院

二级医院

三级医院

400元

600元

1200元

按不同医院级别

报销比例

三级医院

二级医院

一级医院

52%

75%

90%

年度累计报销支付最高限额

20万元

　　(1)恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的报销比例在上述标准上增加10%(一级医院除外)。

　　(2)经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经禅城区社会保险基金管理局核准，到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。

　　(3)因病情需要，经禅城区社会保险基金管理局核准到市外指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。

　　(4)经禅城区社会保险基金管理局核准到市外非指定医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。

　　(5)未经禅城区社会保险基金管理局核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予支付。

　　(6)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。

　　(7)参加居民住院医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受医保基金一次性生育补贴：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。

　　(8)长期异地居住的参保人，填写《佛山市基本医疗保险异地就医申请表》，可选择2-3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报禅城区社会保险基金管理局批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入居民医保基金支付范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

　　居民医保基金不予报销的范围

　　◇自购药品的;

　　◇应当从工伤保险基金中支付的;

　　◇应当由第三人负担的;

　　◇应当由公共卫生负担的;

　　◇到境外就医的;

　　◇其他法律法规规定的基金不予报销的情形。

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城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区