职工医保门诊共济改革，参保人吃亏了？

近期，全国多地正在进行职工医保门诊共济改革，但一些参保人表示疑惑，我国职工医保个人账户已存在了20多年，为什么改？一些人则认为“改革后个人账户划入少了，自己吃亏了”，甚至还有人认为“改革是把个人账户的钱去填补医保基金池的‘窟窿’”……一时间，有关职工医保门诊共济改革的话题频频出现在各大媒体平台，引发了社会的普遍关注和热烈讨论。

那本轮医保新政对参保人意味着什么？我们应如何正确看待这场改革呢？今天，本文就大家较为关心的门诊共济改革的热点问题进行简单地分析和探讨。

职工医保个人账户已存在20多年

为什么要改？

职工医保从1998年开始建立，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。但随着我国社会经济的不断发展，社会主要矛盾的变化，人民群众需求的提高，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。个人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，难以化解疾病风险；个人账户资金使用效率不高，没有共济属性，特别是收入高的部分人群大量沉淀，影响了基金的保障功能发挥；统筹基金基本上只保住院，导致部分门诊费用较高的人群尤其是老年人得不到足够保障，看病负担加重……

此外，不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，个人账户纯粹的自我积累式的保障模式，不具备社会保险互助共济的属性，难以发挥社会保险大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。因此，这场改革，几乎可以说是最具有必要性的医保改革，它是医保制度可持续发展需要，是深化医药卫生体制改革的需要，更是提高3亿多职工医保参保人医疗保障水平、增强群众获得感幸福感的需要。

医保没钱了？

改革是拿个人账户的钱填“窟窿”？

毋庸置疑，这个说法不存在。事实上，此次改革只涉及改变资金分配的方式，不管是“个人账户”还是“统筹基金”，里边的资金都是大家的“救命钱”，并且，改革只针对当期个人账户计入，参保人个人账户的历史结存仍归本人使用。改革的本质是对发挥社会保险的共建共享功能，缓解个人账户出现的“资金分散+过度沉淀”“保障不足+大量浪费”等矛盾，确保职工医保制度安全、平稳和可持续。

此外，我国医保基金的收支状况稳定，从全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，2019年,全国基本医保基金总收入24421亿元，全国基本医保基金总支出20854亿元;2020年，全国基本医保基金总收入24846亿元，全国基本医保基金总支出21032亿元;2021年，全国基本医疗保险基金总收入28727.58亿元，全国基本医疗保险基金总支出24043.10亿元。也就是说，在不动用累计结余的情况下，医保基金完全可以实现当年的收支平衡。

总而言之，不存在医保没钱了的问题，更不存在“拿个人账户的钱去填补医保基金池的‘窟窿’”的说法！

个人账户的钱变少，

参保人吃亏了？

职工医保门诊共济改革后，一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，将这部分资金留在统筹基金共济使用。由此，一些人认为“每个月打入个人账户的钱变少了，就是吃亏了”。

实则不然！要正确地看待和理解此次改革，这里需要大家把握改革的核心及本质，即这两个关键词：一个是“共济”，另外一个是“权益置换”。首先，需要了解“共济”的含义。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。而本次改革的“共济”包含了两层含义：一个是“大共济”，是指改革后通过建立门诊共济保障机制，发挥统筹基金在全体职工参保人群中的共济作用，从而进一步提高参保职工的门诊保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担；一个是“小共济”，是指让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施共济保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用。

其次，我们还需要弄明白什么“权益置换”？简单来说“权益置换”的意思就是：改革后，因单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，医保个人账户的规模将缩小，统筹基金规模将增加，而统筹基金增加的资金就是用来实现我们前面所说的“大共济”，也就是全面提高职工医保的门诊待遇。此外改革还保留一定的个人账户积累，提高个人账户的家庭共济功能，来实现我们前面所说的“小共济”。

那“共济”和“权益置换”，怎么说明改革后参保人亏了还是没亏呢？下面来举几个例子，让大家能直观的明白这个“账”背后逻辑及算法。

例如

在职职工李某，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

退休人员周某，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

可见，大家在算眼前账同时，更需要算长远账。因为每个人都有年老和生病的时候，个人账户的保障力度有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险社会互助共济来化解疾病带来的经济风险。改革还将协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理等，促进健康管理，提高群众就医用药便利性。不管是从改革的本质及目的，还是落地实践后实际数据来看，毫无疑问，这项改革将更好地惠及3亿多职工医保参保人。