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“穗岁康”投保工作启动!患者分享获赔经历

时间:2023-11-18     人气:403     来源:广州市医疗保障局     作者:
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  11月8日,广州“穗岁康”商业补充健康保险新闻媒体通气会举办,介绍了“穗岁康”在2024年度“穗岁康”优化内容和首个承办期的运行情况。

  “今年我因病情严重,需要支付医疗费用30多万元,好在有职工保险和‘穗岁康’,很大程度上帮我解决了费用难题。”新闻通气会上,“穗岁康”参保人叶女士介绍,她今年因大病住院治疗,得益于医保报销和“穗岁康”的保障加持,最后她个人仅支付了6万多元。原本30多万元的治疗费用由医保报销了18万元左右,“穗岁康”报销了7万元左右,大大缓解了她的经济问题。“我因朋友推荐而参保了‘穗岁康’,没想到很快就用上了。报销的7万元需要我攒很久,‘穗岁康’对我的帮助非常大。”

  一、“穗岁康”已赔付48.6万人次14.6亿元

  2020年12月,广州创新试点“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险,对广州常住居民投保和理赔均不限年龄、不限既往症,自费药品不限病种范围、不限药品品种报销,年度保费180元即可最高享受245万元保障,待遇范围涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊等,重点减轻医保目录范围外的自费医疗费用负担,并通过医保系统实现一站式结算,让广大市民买得起、买得到、便捷用、安心用。

  广州市医疗保障局相关负责人介绍,自试点以来,“穗岁康”共为1100多万名广州参保群众的健康保驾护航,为740余万个家庭筑建起安心保障,解决了超过8.5万名患者在高额医疗费用方面的后顾之忧,得到了社会各界的广泛认可和支持。

  在投保方面,“穗岁康”投保人数保持稳定在367万~384万人,投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%。投保人群的平均年龄为41.8岁,年龄最大的为超过百岁的高龄老人,年龄最小的为刚出生20天的新生婴儿。除广州市基本医保参保人外,投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员,还有约1万名港澳居民投保“穗岁康”。

  在赔付方面,从试点开始截至今年9月底,“穗岁康”合计赔付48.6万人次,赔付金额14.6亿元,减轻个人负担率达37.8%。已获赔参保人中,人均获赔1.8万元,获赔金额最高的达104.9万元。“穗岁康”赔付金额排名前三位的疾病包括恶性肿瘤、尿毒症和肺部感染,均为临床常见的重大疾病,切实减轻了参保群众个人医疗费用负担,有效提升了参保群众的综合医疗保障水平。

  “疾病风险难以预料,为了给自己给家人筑牢抵御风险的‘健康城墙’,在此呼吁广大市民群众积极参加2024年‘穗岁康’。”负责人表示,下一步广州市医保局将继续做好“穗岁康”的组织统筹工作以及项目运行的监管工作,做好相关服务的指导评估和监管工作。广州医保将以贯彻落实广州市“穗岁康”商业健康保险试点改革方案为契机,将“穗岁康”试点持续走深、走实,让广大人民群众共享医疗改善。

   二、2024年“穗岁康”将提供四大待遇

  据了解,参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后,可以按规定享受以下待遇:

  待遇一:参保人员按规定在医保定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分,由“穗岁康”资金按规定支付,年度累计最高支付限额为100万元。

  待遇二:参保人员按规定在医保定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分,由“穗岁康”资金按规定支付,年度累计最高支付限额为100万元。

  待遇三:参保人员按规定在医保定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗,确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分,由“穗岁康”资金按规定支付,年度累计最高支付限额为30万元。

  待遇四:符合条件的参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、确因病情需要使用的长效针剂药品费用、见义勇为人员在救治期间发生的合规医疗费用,属于个人负担部分由“穗岁康”资金按规定支付。

  “穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。属于享受广州市医疗救助待遇的参保人员,享受“穗岁康”待遇后,再按规定享受医疗救助待遇。

  三、“穗岁康”服务迎来优化,引导群众重视健康管理

  据了解,为进一步提升“穗岁康”吸引力,让红利惠及更多的广州市民,让更多的参保群众赔得到、赔得多,2024年度“穗岁康”将提供更多实惠。

  首先,“穗岁康”将降低赔付门槛,提高待遇水平。2023-2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人,2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1000元;2022-2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人,2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2000元;

  其次,开展“健康行”,赠送“两病卫士”服务。对2023-2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人,由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务,第一期为“两病卫士”服务,通过问卷评估,筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人,为其提供健康管理服务项目,积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展,发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

  “本次‘穗岁康’服务优化,是为了让红利惠及更多市民群众。”广州市“穗岁康”商业补充健康保险合署办公室项目运营与客户负责人田宁表示,本次提供“两病卫士”服务,旨在呼吁群众将健康管理重视起来,引导群众由“治病”向“治未病”转变,将健康更好地留在身边。

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