“利剑”重磅,广州医保通报5起典型违法案例
为保障基本医保基金安全、合理使用,严厉查处违法违规使用医保基金行为,本期选取5起典型案例公开通报,涵盖冒名就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品、重复收费等违法违规行为,警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规,共同维护医保基金安全。
一、广州嘉信医疗门诊部违法违规案
根据举报线索,经广州市医疗保险服务中心调查发现,广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品进销存与医保申报量不符,实际进货量远小于医保申报量;并查实该门诊部存在违规办理一类门特病种的行为。
经立案调查,嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为,涉嫌骗取医疗保障基金涉及近千万元。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《医疗保障基金监管条例》四十八条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》四十三条,广州市医疗保障局对嘉信医疗门诊部作出以下处理:1、解除医保服务协议处理;2、将案件移送广州市公安局立案侦查。
依据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定,2023年1月4日,荔湾区人民法院对该门诊部骗保案作出判决如下:游某风犯诈骗罪,判处有期徒刑四年六个月,并处罚金人民币二十五万元;郑某锋犯诈骗罪,判处有期徒刑四年三个月,并处罚金人民币二十万元;李某云犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑三年六个月,并处罚金人民币二万元。综合退赃、暂缓拨付、冻结财产的情况,该门诊部骗取的医保基金可全部予以追回。
二、昌华街社区卫生服务站违法违规案
广州市医疗保险服务中心根据《广州市医疗保障局打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治行动实施方案》的安排,对昌华街社区卫生服务站开展专项检查,采取调取HIS系统端住院参保人医疗费用数据进行分析、进驻现场、抽查病历、查看操作手法、询问医院相关人员相结合的方式开展调查,查实昌华街社区卫生服务站存在重复收费、串换诊疗项目的违法行为,造成医疗保障基金损失近50万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项的规定,市医保局对该医疗机构作出以下处理:1、责令整改并退回医疗保障基金损失;2、处以造成医疗保障基金损失金额1倍罚款。
三、广州粤海医院违法违规案
广州市医疗保险服务中心在专项检查工作中,通过调取数据分析、进驻现场、抽查病历、查看操作手法、询问医院相关人员等方式,查实广州粤海医院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及违反诊疗常规过度诊疗的违法行为,造成医疗保障基金多支出近19万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项和第六项的规定,广州市医疗保障局对该院作出以下处理:1.责令改正并退回医疗保障基金损失;2.处医疗保障基金损失金额1.5倍罚款。
四、粤波医院违法违规案
广州市医疗保险服务中心在专项检查中,通过调取分析数据、现场抽查病历、查看操作手法、询问相关人员等方式对粤波医院开展调查,查实该医院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为,造成医疗保障基金多支出超12万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项和第六项的规定,广州市医疗保障局对该院作出以下处理:1.责令改正和退回医疗保障基金损失;2.处医疗保障基金损失金额1.5倍罚款。
五、吴某某违法违规案
根据医保智能监管系统提示参保人吴某某在住院期间未成功通过“人脸识别”确认身份的线索,广州市医疗保险服务中心采用调阅资料、走访调查等方式,核实参保人吴某某存在将本人医疗保障凭证交由他人使用的违法行为,造成医疗保障基金损失逾万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第一项的规定,市医保局对参保人吴某某作出以下行政处罚:暂停该参保人医疗费用联网结算7个月。
市医保局将持续发挥医保基金监管“利剑”作用,扎牢医保基金安全“篱笆”,守护人民群众的“救命钱”。
广大市民群众如发现违法违规使用医保基金行为,可及时通过以下方式广州市医疗保障局提供举报线索:
1.举报电话:8760 5840(受理时间:工作日上午9:00-12:00,下午2:00-6:00);
2.电子邮箱:ybrsc03@gz.gov.cn。
重磅签约!
又一城市数字总部项目落户禅城
佛山数字经济创新集聚区
建设再加速
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4月25日,禅城区副区长李健荣等一行考察调研老虎工业云南京总部。双方举行“老虎工业云数字总部(佛山)”项目签约仪式,老虎工业云城市数字总部项目签约落户佛山数字经济创新集聚区。这也是江苏老虎云科技股份有限公司在华南地区的首个城市数字总部项目。
江苏老虎云科技股份有限公司是国内领先的“线上工厂”云平台,也是国内首个“轻量化云工厂”平台,目前有在线工厂7万多家,核心合作工厂超过40万家,每年平台交易额超过200亿元。
老虎工业云董事长吴邦江代表公司向禅城区调研组分享汇报老虎工业云项目。老虎云将在禅城区建设“数字云湖”,满足“本地工业企业+本地工业企业上下游”云服务的需求,为地区工业企业提供普惠、低成本、可持续性的公共云服务的基础。
“数字云湖”作为地区工业云服务基础建设平台,采用先进的“大数据、工业互联网、物联网、区块链、云计算、人工智能”等数字技术,分别在云端部署“通信/存储中台、业务中台、运维中台、数据中台”四大云服务中台。第一阶段投入5000万建设,建成规模能容纳5000多家工业企业(本地工业企业+本地工业企业上下游)商业场景云服务需求的云湖池。同时,老虎云将帮助本地工业企业提升数字化推广、数字维保、数字产能、数字库存等数字化能力。
此项目不仅为禅城区建设佛山数字经济创新集聚区注入新动力,还彰显投资人对禅城区良好营商环境的信心。3月底,江苏老虎云科技股份有限公司第一次考察禅城区进行洽谈;4月25日,禅城区拜访考察老虎工业云南京总部,双方即签约合作,实现“一次敲门、当天签约”的招商加速度。“我们就要大力发扬‘马上就办、真抓实干’作风,强化服务意识,为项目提供全程优质服务,助推项目早日落地见效,助力佛山乃至大湾区企业开展数字化转型升级。”李健荣说。
“禅城将以此为平台,坚持制造业当家,建设数字经济创新集聚区,赋能佛山乃至大湾区制造业数字化智能化转型,点燃起数字经济发展的燎原之火。”禅城区经济和科技促进局局长李凯对老虎云落户禅城区将有效助力佛山数字经济集聚区建设充满信心。
番禺区第八人民医院(石碁医院)血液透析中心建成并投入运营。
通过人大代表联络站反映附近没有血液透析治疗中心,透析治疗存在就医远、排队久等问题后,番禺区石碁镇400名需要血液透析治疗的患者没有想到,他们的难事、愁事成为了人大代表的“心头事”“手头事”,更是区镇人大的大事。
这份由18名人大代表联名提交的《关于建设血透中心的建议》,被重点督办、列入民生实事项目、财政资金上优先保障——仅用一年时间,拥有国内一流设备、600平方米的血液透析中心就投入运营。患者们竖起大拇指,直呼“幸福来得太突然”。
《关于建设血透中心的建议》也因此被评选为2022年全省人大代表建议办理工作十大优秀案例,成为全省唯一入选的镇级办理工作案例。
血液透析中心项目的重点督办,是近年来番禺区人大常委会和石碁镇人大听民声、聚民意、惠民生,建立高效畅通“民意直通车”的一个侧写,更是全过程人民民主在乡镇一级的生动实践。
代表联名建议关注血液透析患者
“石碁没有血液透析中心,我需要到市、区医院排期进行治疗,路程远、费用高、等候时间长。”2021年9月15日,在石碁镇人大代表第四联络站(以下简称“联络站”)人大代表接访活动中,多位选民向驻站人大代表反映。
这一问题立即得到人大代表的重视,联络站站长吴少玲代表牵头驻站代表以接访、走访、视察、座谈等形式,围绕血液透析中心需求情况开展深入细致的调研。
代表们调研发现,石碁镇及周边镇街需要血液透析治疗的患者有400人,每名患者每周需血透治疗2至3次,每次需4小时,透析医疗需求大。
“血液透析可以延长终末期肾脏病患者的生命,提高生活质量,也是其他疾病抢救时的治疗手段,血液透析患者非常关注这一医疗问题。”镇人大代表、区第八人民医院院长罗利民说。
“石碁镇要做血液透析的市民不少,他们每天一早就要坐公交车到番禺区中心医院,大家都表示十分不便,我们希望能在石碁医院开设血液净化中心,让市民在家门口就能做血液透析。”联络站站长吴少玲代表表示。
其他代表也认为,辖内建设血液透析中心关乎民生,是为群众办的一件实实在在的好事。于是,18位代表联名写了一份建议——《关于建设血透中心的建议》。
2021年9月下旬,由罗利民代表领衔,在镇二十届人大一次会议上提交了这份建议。镇人大主席团研究决定,将该代表建议确定为重点建议进行督办,以有效解决群众就医难问题,该建议也得到镇党委、政府的高度重视。
2021年11月,石碁镇启动2022年度的民生实事项目“海选”,筹建民生实事建议项目库。“新建血液透析中心项目”纳入镇2022年度民生实事候选项目,在镇人代会上进行票决,镇人大代表全票通过,充分体现“民有所呼、我有所应”。
在全体镇人大代表依法表决通过的2022年预算草案中,“新建血液透析中心项目”经费预算135万元,在财政资金上优先保障血液透析中心建设。
全链条监督助推民生项目“加速度”
为使“新建血液透析中心项目”顺利启动、推进、验收,石碁镇人大运用“三问一评议”(事前问计划、事中问进度、事后问结果和满意度评议)全方位、全链条的监督闭环机制,让人大监督更刚性、更精准、更立体。
事前问计划。在镇人代会结束20天内,由镇人大主席团听取主办部门镇公共服务办汇报项目实施计划及实施方案,将新建血液透析中心项目的实施情况纳入年度监督工作计划,制定分阶段监督方案。
事中问进度。由镇人大根据项目进度,综合运用听取工作报告、专题询问以及组织代表视察、专题调研等多种形式,有重点、有分工地分头督办镇财政办、规划建设办、消防队全过程跟进各部门办理情况,督促各部门开辟“绿色通道”助推民生实事项目跑出了“加速度”。
事后问结果。项目完成后,组织人大代表参与相关部门的联合验收,坚持问题导向,督促相关部门对项目进行查漏补缺,及时整改。通过强化过程监督、优化履职监督、细化代表监督、深化联动监督,共同推动项目落地落实、投入使用。
“由于石碁医院覆盖范围跨石碁镇、大龙街,石碁镇人大率队主动与大龙街多次沟通协调,有力发挥了人大在跨区域联动协同的作用。”时任石碁镇人大主席梁伟宁告诉记者。
镇政府还积极主动向区卫生健康部门反映,得到了区卫生健康局在项目立项和财政资金上大力支持。
2022年8月,区第八人民医院(石碁医院)总面积600平方米血液透析中心建成并投入运营,比原计划提前了近4个月,拥有国内一流的先进血液透析机20台,血液透析滤过机5台,每天可服务血液透析患者50-75名,满足辖区内血透患者血透医疗资源需求,解决了群众跑远路、排队久、看病难的问题,保障重点人群医疗救治能力大大增强。
代表走访建议医院开设心理热线
2022年7月是“更好发挥人大代表作用”主题活动月,番禺区人大常委会和石碁镇人大组织省、市、区、镇四级人大代表30余人,来到即将投入运营的血液透析中心,以现场“听”、当面“问”、实地“看”等形式,对血液透析中心开展调研。
走访中,代表们及时发现了水压不够,会影响透析设备运行的问题,提出了“关于对供水管网进行改造,全面提升医院水压的意见建议”。镇人大第一时间督促政府相关部门、供水公司专题调研,及时解决了供水管网改造的难题,确保血液透析中心高质量投入使用。
68岁的周阿姨有多年透析经历,“去年9月开始,我来这里透析治疗,真是方便多了,医生护士们非常热心,有这么舒心的治疗环境,给你们点赞 !”她向工作人员竖起了大拇指。
为更好地缓解透析患者心理压力,改善就医体验,代表们在血液透析中心建成后还多次走访患者群体,耐心聆听、细心解答相关政策优惠,并建议医院开设透析咨询热线,多对患者进行暖心透析服务。
目前,医院已开设“透析治疗与心理辅导同行”栏目,对特殊的患者提供“一对一”“点对点”的服务,让群众享受到更便捷、高品质、可触及的医疗服务。
据了解,血液透析中心投用以来,截至2023年3月底,接诊血透患者达1270人次。
番禺区人大常委会及石碁镇人大认真倾听“民声”,推动落实“民生”,从而得到“民心”。从一份书面建议到血液透析中心落成,短短一年时间,区镇人大、人大代表们齐心协力为民办实事,全心全意将实事办好、把好事办实,得到了群众实实在在的点赞、认可。
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