佛山医疗保险大病报销待遇/佛山城镇居民基本医疗保险待遇标准查询
大病保险报销待遇(支付比例及限额)
纳入大病保险保障范围的
个人自付医疗费用
支付比例
社保年度最高支付限额
不足2万元部分
个人承担
20万元
超过2万元(含)至5万元部分
60%
超过5万元(含)至10万元部分
70%
超过10万元(含)以上部分
80%
注:社保年度为当年7月1日至下年6月30日
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报销项目
报销人员
起付标准
报销比例
最高限额
住院(一类区:禅城、南海、顺德,二类区:高明、三水)
参加居民基本医疗保险的参保人
一级医院:400
二级医院:600
三级医院:1200
一级医院:85%;二级医院:70%;三级医院:一类区50%,二类区45%。(恶性肿瘤手术以及放疗、化疗,心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的,统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%。)
16万
门诊特定病种(一类区:禅城、南海、顺德,二类区:高明、三水)
参加佛山市城镇居民基本医疗保险,并经审批同意享受门诊特定病种待遇的参保人
无
70%
病种名称
基本医疗费用限额标准(元、一年计)
一类区
二类区
慢性再生障碍性贫血治疗
3000
1500
血友病-凝血因子治疗
18000
12000
丙肝-聚乙二醇α-2a 干扰素治疗
20000
10000
重型β地中海贫血
18000
12000
恶性肿瘤(放疗、 化疗、热疗)
20000
10000
器官移植术后抗排斥治疗
20000
10000
慢性肾功能不全透析治疗 (血液透析、腹膜透析)
30000
15000
超出部分经审批解决
门诊特定病种当年实际限额标准=限额标准÷12×当年剩余月份
门诊
禅城
参加禅城区居民门诊基本医疗保险的参保人
无
二级医院: 60%;
一级医院(含医疗机构下设的社区卫生服务站):75%。
无
南海
参加南海区居民门诊基本医疗保险的参保人
无
二级医院:50%;
一级医院:70%;
社区卫生服务站:80%。
无
顺德
参加顺德区城镇居民门诊基本医疗保险的参保人
无
区级医疗机构(含同江医院):80%;
其它医疗机构(含区属医疗机构下设的社区卫生服务站):90%。
无
高明
参加高明区居民门诊基本医疗保险参保人
无
100%
无
三水
参加三水区居民门诊基本医疗保险的参保人
无
二级医疗机构(佛山中医院三水医院下属门诊部除外)报销70%;
一级医疗机构(包括佛山中医院三水医院下属门诊部)报销80%。
无
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如何参加大病保险?什么病才能称为大病?
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,无需单独参保,其资金从基本医疗保险基金历年结余或收入中筹集。已参加我市职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的参保人,从享受其基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇;停止享受基本医疗保险待遇时,则同时停止享受大病保险待遇。
是否享受大病保险待遇并非以病种来区分,而是在一个社保年度内,参保人纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用,累计超过2万元的部分,可按大病保险政策享受相应报销。
大病保险最高支付限额为20万元。
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零星报销程序:
(1)审核参保人提交资料;
(2)符合要求后,按文件要求及三大目录标准进行核算;
(3)相关资料录入医保系统,有系统自动结算
(4)打印基本医疗保险费用结束清单
(5)办理人确认并签收
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佛山去门诊看病哪些情况不能医疗报销?可能是以下这几个原因:
原因一:医保没有正常缴费
以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。
参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。
举例一:1月参保并当月缴费,2月可正常享受待遇。
举例二:2月的保费3月缴纳,则3月不能享受待遇。
原因二:就诊项目不属于医保报销统筹基金支付范围
①各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术等(如:重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);
②各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;
③各种健康体检,如婚前检查,旅游体检、职业体检、出境体检等费用;
④补牙;
⑤出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目(含药品)费用;
⑥各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等);
⑦各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定,精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等);
⑧属保健性的全身按摩费用;
⑨各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用;
⑩参保人因不育(孕)症住院,实施各种不育(孕)症的诊疗项目(如男性不育、女性不孕)所发生的医疗费用,统筹基金不予支付,其它医疗费用按本办法有关规定支付。
依据:《佛山市基本医疗保险管理办法》第六十条。
例如:同一次住院,诊疗项目的治疗费用不能报销,其他费用例如床位、护理这些费用是可以报销的。
原因三:跨区就诊?这些情况不能报销
佛山市基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。
参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定:
①居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的,转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地。
②职工身份参保人12月份参加基本医保的,以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。
③上年度12月没有参加基本医保的,当年1月份后以职工身份参保的,以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地。
④若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的,以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。
⑤上述②③④项以自然年度为限,若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的,可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地,自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的,以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。
原因四:医疗费用不纳入普面门自支付范围
禅城区:
佛山市第一人民医院、佛山市中医院、佛山市精神病治疗所和佛山市人民政府机关门诊部按规定只报销普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人的门诊诊查费,其余普通门诊就医的医疗费用不予报销。
其他区:
参保人在区内公立医院的普通门诊诊查费按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次的标准,由基本医疗保险基金予以报销;实行一般诊疗费的一级公立医院(含社区服务中心),其普通门诊诊查费按照一般诊疗费的报销规则执行,未实行一般诊疗费的一级或未定级公立医院,其普通门诊诊查费按照二级公立医院7元/诊次的标准予以报销。
公立医院的其他门诊诊查费(指名专家专家门诊诊查费、主任医师专家门诊诊查费、副主任医师专家门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费)按照普通门诊诊查费的报销标准予以报销。其余普通门诊就医的医疗费用按照规定予以报销。
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