佛山禅城职工医保个人承担比例/禅城区外来工随迁子女申报医保材料

　　佛山禅城职工医保待遇支付标准

　　1、住院(含门诊特殊项目)医疗费用。

　　医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准(详见表1)]×报销比例(详见表 2 )。余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

　　统筹基金起付标准(元)

统筹基金

起付标准

医院等级

起付标准（元）

在职

一级

400

二级

600

三级

1200

退休

一级

300

二级

500

三级

1000

　　报销比例(%)

医院级别

在职

退 休

备 注

一级

98

100

因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及

肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的

参保人，报销比例为90%。

二级

90

93

三级

85

85

　　注： 1)经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

　　2)因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

　　3)经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付;

　　4)未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

　　2、补充医疗保险

　　补充医疗保险支付额=(住院费用总额-不纳入医保范围费用-医保基金最高支付限额-纳入医保范围个人支付额)×90%。

　　每人每个社保年度补充医疗保险累计赔付的最高限额不超过20万元。

　　★ 职工医保补充保险待遇申请

　　参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，按下列办法办理：

　　1、在市内联网定点医院住院的，与基本医疗保险待遇一并结算。

　　2、在市区内未联网医院和经批准到市外医院住院的，带备下列资料到我局任一社保分局办理：

　　① 参保人身份证，代办的需提供代办人的身份证;

　　② 住院费用收据原件;

　　③ 出院小结、出院证明或诊断证明(死亡的，提供死亡证明书)原件及复印件;

　　④ 住院费用明细清单;

　　⑤ 参保人佛山市内开户的建行或农行活期存折首页复印件(死亡的，由第一顺序继承人出具授权委托书指定委托一人办理，并提供被委托人建行活期存折复印件)。

　　⑥经社保局同意转外地住院的相关证明材料复印件。

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　　住院待遇 ：

　　住院报销比例分别为一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85% ;起付线分别为一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。市外转诊的按一定比例降报。

　　支付限额

　　职工身份参保人连续按月缴费未满90天的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，最高支付限额以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满90天(含)的，最高支付限额为30万元/年。

　　居民身份参保人最高支付限额为30万元/年。中断缴费的补缴，不计入连续缴费时间。扩大住院药品报销范围，取消药品目录内部分药品的限定支付范围。

　　更多政策内容

　　门特待遇 ：

　　统一职工和居民的门诊特定病种数量及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医院的报销比例为90%;

　　不设起付线;年度限额分为三档，低档限额为4500—5500元，中档限额4—4.5万元，高档限额为10万元。

　　门慢待遇 ：

　　建立门诊慢性病种，选取诊断明确的慢性病回归基层诊疗，门慢病种不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—5500元。

　　普通门诊待遇 ：

　　普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，取消“居民门诊基本医疗保险制度”。通过家庭医生式签约服务和强化社区公共卫生服务，引导参保人主动与基层医疗机构签约，逐步实现按人头付费。进一步拉大市、区级医院、镇级医院与社区卫生服务中心的报销比例，引导参保人基层就医，

　　报销比例分别为：

　　一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%(市一、中医院除外)，将普通门诊药品目录扩大至住院药品目录。

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　　居民门诊待遇报销：

　　在其参保期间，在居民医保有效期内，到我区定点医院门诊就医，发生的纳入《禅城区居民门诊基本医疗保险药品目录》内的费用和基本的检查费、检验项目按一、二级医院级别核定报销比例。

　　一级医院核定报销比例为75%;

　　二级医院核定报销比例为60%。

起付标准

（自付）

一级医院

二级医院

三级医院

400元

600元

1200元

按不同医院级别

报销比例

三级医院

二级医院

一级医院

52%

75%

90%

年度累计报销支付最高限额

20万元

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城镇职工跨区参加居民门诊医保申报指南

禅城区、三水区

　　佛山不同医院普通门诊报销比例：

　　参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：

　　一类医疗机构90%;

　　二类医疗机构70%;

　　三类医疗机构40%。

　　扩展资料：

　　《药品目录》是广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。

　　《药品目录》分为凡例、西药、中成药、协议期内的国家谈判药品、中药饮片、医院制剂六部分。

　　①凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明;

　　②西药部分包括了化学药品和生物制品;

　　③中成药部分包含了中成药和民族药;

　　④国家谈判药品部分包括了尚处于谈判协议期内的药品;

　　⑤中药饮片部分是医保基金予以支付的中药饮片范围;

　　⑥医院制剂部分是医保基金予以支付的限于生产医疗机构使用的医院制剂范围。

　　点击查看：《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》