佛山社保去外地看病可以报销吗/佛山禅城职工医保门诊特定病种目录

　　佛山社保去外地看病可以报销吗？

　　可以，具体有以下几种情况

　　一、自行到市外医疗机构就医

　　(一)参保人自行到市外联网医疗机构住院治疗的,需自入院之日起3个工作日内凭参保人本人有效身份证明在医疗机构办理医保登记手续;住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。出院时凭社会保障卡或有效身份证明在医疗机构现场即时结算，按规定享受降低报销比例待遇。

　　(二)参保人自行到市外未联网医疗机构住院治疗的,可直接住院并在出院后90日内备齐相关资料到社保经办机构申请办理零星报销手续,按规定享受降低报销比例待遇。

　　二、转诊(院)就医

　　(一)市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构

　　一个自然年度内第一次因病情需要由市内定点医疗机构转其他市内上级定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人(以下简称代办人)须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市基本医疗保险转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医疗机构医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

　　医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

　　《转院备案表》自转出之日起30日内一次转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，须重新申请办理转诊(院)手续。

　　(二)市内定点医疗机构转市外定点医疗机构

　　因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，参保人或其代办人须提供市内定点医疗机构主诊医生填写的《转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

　　医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

　　参保人在入院之日起3个工作日内凭转诊(院)回执单、本人有效身份证明在转入医院办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　《转院备案表》自转出之日起30日内一次转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，或需再次转市外定点医疗机构住院的，须重新申请办理转诊(院)手续。

　　新生儿中途参保前因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人持市、区属三级定点医疗机构出具的《转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件到社保经办机构申请办理转诊(院)手续并申请医疗费用零星报销。

　　三、经市内定点医疗机构转诊(院)后需再次复诊住院

　　参保人经市、区属三级定点医疗机构转至市外定点医疗机构住院后，因同一疾病遵医嘱再次到该市外定点医疗机构住院的，须在入院前或入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、转入的市外定点医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险转院后复诊申请表》到社保经办机构申请办理市外就医备案手续。

　　若参保人未在入院前或入院之日起3个工作日内办理本手续的，则按本规定第三条办理，不予补办市外就医备案手续。

　　本条市外就医备案手续自备案之日起30日内有效，参保人超过30日未在其选定的市外定点医疗机构办理入院手续的，须重新申请办理市外就医备案手续。

　　社保经办机构经办人员确认资料齐备且符合办理条件的，在3个工作日内完成备案手续，打印市外医疗机构就医申请回执单给参保人;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》(附件3)告知参保人需补正的资料。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在市外医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

　　新生儿中途参保前发生符合复诊条件的市外定点医疗机构住院医疗费用，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　四、因急诊、抢救在市外医疗机构住院

　　参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，需自入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险市外急诊、抢救就医备案表》(附件4)，到参保所属区社保经办机构申请办理备案手续。

　　因特殊情况无法在入院3个工作日内委托他人办理报备手续的，参保人或代办人应在出院90日内申请补办。

　　社保经办机构经办人员确认资料齐备且参保人病情符合《佛山市基本医疗保险急诊、抢救范围》(附件5)的，在3个工作日内完成备案手续，打印市外医疗机构就医申请回执单给参保人;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人需补正的资料。

　　参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在联网医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。参保人在未联网医疗机构住院的，出院后备齐资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销。

　　新生儿中途参保前因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

　　五、长住(驻)异地就医

　　(一)异地就医申请手续

　　符合佛山市长期异地居住条件的参保人申请异地就医，可由参保单位或参保人填好《佛山市基本医疗保险长驻(住)异地就医申请表》(附件6，以下简称《长驻(住)异地就医申请表》)，携参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，并根据不同的情况分别提供以下资料，向参保所属区社保经办机构申请异地就医：

　　1.长期异地居住退休人员、一级至四级工伤伤残职工及以居民身份参保的人员提供长期异地居住的证明：户籍在异地的提供参保人本人异地的户口簿原件及复印件;户籍不在异地的提供异地居住证或异地养老院证明原件及复印件。

　　2.单位拟派驻市外工作的职工提供加盖单位公章的单位拟派驻异地工作超过(含)180天的证明。

　　中途停保或变更参保单位的在职参保职工，其异地就医资格自原参保单位停保次月起失效;参保身份转变的参保人其异地就医资格自其转换身份次月起失效。其他人员的异地就医资格自获准之日起长期有效。

　　(二)异地就医变更手续

　　1.符合享受异地就医的参保人，要求将选定医疗机构变更为当地其他定点医疗机构或原选定医疗机构名称、等级等发生变更的，需重新填报《长驻(住)异地就医申请表》并提供社会保障卡或有效身份证明原件及复印件向参保所属区社保经办机构申请变更。

　　2.若参保人要求变更异地就医地点的，应按本条第(一)款规定重新办理异地就医申请。

　　(三)异地就医注销手续

　　参保人或用人单位要求注销异地就医的，提供社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、书面注销申请书，向参保所属区社保经办机构申请注销。

　　(四)用人单位为参保职工办理长驻异地就医业务时，可核对参保职工及代办人的社会保障卡或有效身份证明原件后，向社保经办机构提供加盖单位印章的复印件，无需再提供原件。

　　(五)参保人或用人单位申请办理长驻(住)异地就医相关手续的，社保经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，在3个工作日内办结;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人或用人单位需补正的资料。

　　六、跨区享受普通门诊待遇申请手续

　　职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可由用人单位或参保人在每年10-12月到参保所属区社保经办机构办理申请手续，选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地。

　　(一)用人单位批量申报：

　　由用人单位填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊批量申报表》并加盖单位印章，同时提供电子版。

　　(二)参保人自行申报：

　　参保人需提供社会保障卡或有效身份证明材料原件及复印件并填写《佛山市基本医疗保险跨区享受普通门诊申请表》。

　　资料齐备并经审核无误的，社保经办机构需出具受理回执单，并在3个工作日内办结;资料不齐或有误的，需出具《补正材料通知书》告知参保人或用人单位需补正的资料。

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　　佛山禅城职工医保门诊特定病种目录

　　门诊特定病种医疗费用

　　① 报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤(放、化、热疗治疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90%。

　　② 限额标准：见表3。

　　表3：市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额标准

序号

病种名称

基本医疗费用限额

标准（一年计）

备注

1

帕金森氏综合征

4500元

2

癫痫（需长期服药的）

3

精神分裂症

4

躁狂忧郁性精神病

5

类风湿关节炎（关节功能障碍）

6

地中海贫血

7

重症肌无力

8

甲状腺功能减退症

9

混合性结缔组织病

10

干燥综合症

11

泌尿系结石（体外碎石）

5000元

12

系统性红斑狼疮

13

糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L)

14

慢性活动性肝炎

15

各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）

16

高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

17

脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症

18

白内障（手术治疗）

5500元

19

再生障碍性贫血

20

血友病

21

慢性肾炎

22

肾病综合征

23

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

24

恶性肿瘤（非放、化疗）

25

肝硬化（失代偿期）

26

恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）

40000元

27

器官移植术后抗排斥治疗

28

造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

29

丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗

45000元

30

血友病-凝血因子治疗

31

慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗

按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。

　　注：①特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准÷12×当年度剩余月份数

　　②经批准享受门诊特定病种“慢性肾功能不全透析治疗”的参保人员其报销费用超出门诊特定病种年最高支付限额时，须提出书面申请，社保局审批同意后方可按规定办理报销。

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