佛山医疗费用零星报销指南/佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表

　　零星报销材料：

　　(1)诊断证明书及出院小结原件、死亡的需提供死亡证明书;

　　(2)医疗费用收费明细清单原件;

　　(3)医疗机构住院收费收据原件;

　　(4)身份证原件及复印件(儿童提供户口本的原件及复印件);

　　(5)意外伤害的需提供相关部门证明材料及外伤入院申请表原件;

　　(6)若市外就医需提供市外就医申请表原件;

　　(7)银行存折或储蓄卡原件及复印件;

　　(8)计划生育准生证明材料与出生证明的原件及复印件;

　　(9)根据实际情况应提交的其他资料。

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　　医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准]×报销比例。

(上图为统筹基金起付标准 单位：元)

(上图为报销比例 单位%)

      余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

　　注：

      1.经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

　　2.因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

　　3.经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的 60% 支付;

　　4.未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

　　门诊特定病种医疗费用

　　①报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤(放、化、热疗治疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90%。

　　②限额标准如下：

      基本医疗费用限额4500元的包括

　　帕金森氏综合征

　　癫痫(需长期服药的)

　　精神分裂症

　　躁狂忧郁性精神病

　　类风湿关节炎(关节功能障碍)

　　地中海贫血

　　重症肌无力

　　甲状腺功能减退症

　　混合性结缔组织病

　　干燥综合症

　　基本医疗费用限额5000元的包括

　　泌尿系结石(体外碎石)

　　系统性红斑狼疮

　　糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L)

　　慢性活动性肝炎

　　各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)

　　高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

　　脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症

　　基本医疗费用限额5500元的包括

　　白内障(手术治疗)

　　再生障碍性贫血

　　血友病

　　慢性肾炎

　　肾病综合征

　　慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

　　恶性肿瘤(非放、化疗)

　　肝硬化(失代偿期)

　　基本医疗费用限额40000元的包括

　　恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)

　　器官移植术后抗排斥治疗

　　造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

　　基本医疗费用限额45000元的包括

　　丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗

　　血友病-凝血因子治疗

　　慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。

　　办理条件

　　1、用人单位未规定时间为其员工办理登记和申报缴费手续;

　　2、用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额;

　　3、用人单位未按时足额缴纳社会保险费。

　　办理材料

　　1、填写《佛山市社会保险追溯补缴社保费申请表》

　　2、补缴证明资料，包括员工工资单、会计凭证、员工花名册等资料的原件及复印件。

　　办理流程

　　1、单位提交补缴材料向所属社保机构申请补缴社会保险费;

　　2、所属社保机构审核资料，符合的予以办理，并出具补缴核定单据给参保单位;

　　3、参保单位持补缴核定单据，到当地地税部门刷卡缴费。

　　收费及时限

　　业务不收手续费，受理后的20个工作日完成。

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　　门诊特定病种报销手续

　　门诊特定病种报销手续包括现场即时结算和零星报销两种：

　　(一)现场即时结算：

　　参保人可到佛山市内已联网的医保定点医院办理现场即时结算，凭身份证原件到医院门诊挂号—→诊室就诊—→门诊收费处办理社保结算—→缴纳个人自负费用。

　　(二)零星报销：

　　因特殊情况未能进行现场即时结算的先由参保人全额垫付医疗费用—→结算后3个月内凭身份证原件及复印件、医疗费用收据原件、费用明细清单(须盖有医院相关印章)、门诊病历原件及复印件、参保人社会保障卡原件及复印件(尚未领取的社会保障卡的，须提供顺德农商银行存折原件及复印件或盖有银行印章的卡号账号对照证明)等，到就近社保局办事处办理报销手续—→受理后社保局于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。

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