佛山职工医保待遇支付标准/佛山市直机关医疗费用医保零星报销手续

　　办理条件：

　　(一)住院医疗费用纳入零星报销范围

　　由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起90日内(新生儿参保后90日内，意外伤害自审核之日起90日内)，到参保所属社保经办机构(禅城区内任一社保分局)申请医疗费用零星报销：

　　1.市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;

　　2.未在市外联网医疗机构即时结算的住院医疗费用;

　　3.在市外非联网医疗机构发生的住院医疗费用;

　　4.法律法规规定的其他情形。

　　(二)门特(慢)医疗费用纳入零星报销范围

　　由参保人垫付医疗费用后，自就诊之日起90日内，到参保所属社保经办机构(禅城区内任一社保分局)申请医疗费用零星报销：

　　1.未在市内定点医疗机构即时结算的门特(慢)医疗费用;

　　2.经核准在市外医疗机构发生的门特(慢)医疗费用;

　　3.长住(驻)异地就医人员在其选定的医疗机构发生的门特(慢)医疗费用;

　　4.法律法规规定的其他情形。

　　办理材料：

　　(一)符合零星报销条件的参保人，提供以下资料：

　　1.参保人社会保障卡原件及复印件。

　　2.《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》。

　　3.医疗机构出具的以下资料：

　　(1)住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件、门(急)诊抢救死亡的提供门(急)诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件;

　　(2)门特(门慢)提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　4.《非即时结算表》;

　　因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供。新生儿在中途参保前住院的除外。

　　5.《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》;

　　意外伤害导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，须提供。

　　6.就诊医疗机构的医院等级证明;

　　在未联网医疗机构就诊的，须提供;如不能提供的，按市外未定级医院核报。

　　7.社保机构要求提供的其他资料;

　　参保人超时申办医疗费用零星报销的，须填写《佛山市基本医疗保险或医疗救助业务超时申办零星报销申请表》，社保经办机构审核同意后才予办理核报。

　　8.代办人社会保障卡或身份证明材料原件及复印件;(代办的需提供)

　　(二)新生儿住院医疗费用零星报销，须提供以下资料：

　　1.社会保障卡或身份证明材料原件。

　　2.财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

　　3.与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　4.加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

　　5.《佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书》;

　　若为新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名的，仍需签署。

　　6.代办人社会保障卡或身份证明材料原件;

　　代办的需提供。

　　(三)妊娠并发症、合并症、流产或引产住院医疗待遇零星报销，须提供以下资料：

　　1.填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》。

　　2.参保人本人的社会保障卡或身份证明材料原件。

　　3.代办人社会保障卡或身份证明材料原件;

　　代办的需提供。

　　4.财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

　　5.与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

　　6.加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

　　7.《佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表》;

　　若因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，还须提供。

　　说明：符合国家计划生育政策的参保人办理医疗、生育保险相关待遇时，应当先办理计生部门登记手续。

　　办理时限：

　　自2019年8月1日起，基本医疗保险待遇申请业务自接到申请之日起30天内(含异地就医)办结业务。

　　报销标准：

　　佛山五区不同医院医保报销比例汇总

　　PS：年度最高支付限额为30万元(包含住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种和一次性生育医疗补贴待遇)。

　　办理地点：

　　祖庙社保分局：禅城区朝安北路25号祖庙街道行政服务中心3楼，88881200。

　　石湾镇社保分局：禅城区惠景路17号石湾行政服务中心2楼，88881200。

　　南庄社保分局：禅城区南庄镇紫洞南路106号南庄商业广场A1座4楼，88881200。

　　张槎社保分局：禅城区张槎一路115号华南创谷科技园11座3楼，88881200。

　　佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表(点击下载)

　　注：申请病种须如实填写。

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　　各地级以上市人力资源和社会保障(社会保障)局、财政局、卫生计生局(委)、省社保局：

　　为贯彻落实《中共广东省委贯彻落实中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定的意见》(粤发〔2014〕1号)的精神和省政府2015年工作安排，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)要求，为进一步做好我省医疗保险省内异地就医医疗费用直接结算工作，确保今年内全省全面实现省内异地就医医疗费用直接结算，现将有关问题通知如下。

　　一、规范异地就医直接结算服务

　　坚持“享受参保地政策、委托就医地管理”的原则，协同推进异地就医直接结算工作。参保人在参保地办理异地就医手续后，在参保地之外的省内定点医疗机构就诊的医疗费用实现直接结算。异地就医人员原则上享受参保地医保待遇，医疗保险基金以及补充等保险的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地的政策。异地居住退休人员原则上执行参保地支付比例，不按转外就医的支付比例。

　　加快建立“广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”三个目录标准代码库，异地就医原则上执行全省统一医疗保险支付范围。

　　二、完善医疗费用结算流程

　　异地就医人员医疗费用结算服务工作按照“统一结算、一站式服务”的原则开展。省社保局开设全省异地就医结算专户，负责及时统一结算全省异地就医医疗费用。异地就医参保人出院时，按规定应当由参保人个人负担的医疗费用由参保人与医疗机构结算，属于医疗保险基金以及补充等保险金支付的费用，由就医定点医疗机构先行记账，再由省社保局与其按月结算，按年清算。

　　三、加强异地就医服务管理

　　建立全省异地就医管理协作机制，就医地经办机构负责对本统筹区域内的异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管。各市要细化医疗服务协议，将异地就医定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为当地定点医疗机构分级管理考核的重要依据。要确保异地就医人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等医疗服务。

　　四、加强领导，通力合作，确保今年内全面实现省内异地就医直接结算

　　各级人力资源和社会保障部门要加强领导，落实责任，确定专门部门和配备人员负责此项工作。按要求做好与省异地就医结算系统的对接工作，确保异地就医结算网络定期维护，系统畅通，使用和执行统一标准，为全省异地就医直接结算工作提供保障。要做好相关培训，保证异地就医直接结算工作顺利实施。省社保局要做好全省异地就医医疗费用结算工作，确保基金安全，保证异地就医人员医疗待遇的落实。

　　各级财政部门要按《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》(粤财社〔2014〕444号)规定，严格按规定用途及时向社会保险经办机构拨付基本医疗保险待遇支付用款，并纳入本级医疗保险基金预算管理。

　　各级卫生计生部门要推进分级诊疗工作，建立健全转诊转院工作制度，推动建立规范合理的分级诊疗程序，要加大监管力度，规范医疗行为，促进合理规范诊疗。各级医疗机构要积极配合相关部门做好异地就医直接结算工作。

　　异地就医结算服务具体经办规程由省社保局另行制定。

　　佛山顺德居民医保门诊特定病种申请手续

　　参保人提供以下资料到社保局设在区内各定点医院的驻院办公室办理门诊特定病种申请手续：

　　(一)所申请病种的疾病诊断证明书：

　　1.居民医保各病种须医保级别为二级及以上医院出具。

　　2.精神类病种须专科医院出具(区伍仲珮纪念医院、佛山市第三人民医院、广州市精神病医院)。

　　3.血友病(凝血因子治疗)须三级医院血液专科出具，要求注明需做凝血因子治疗，并经科主任签名，医务科盖章。

　　4.恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)注明需在门诊治疗的方案。

　　5.丙肝-聚乙二醇α干扰素治疗须提供需使用聚乙二醇α干扰素进行丙肝治疗的证明。

　　(二)《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》;

　　(三)身份证原件及复印件;

　　(四)门诊病历资料;

　　(五)所申请病种近半年的检查检验报告单。

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