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佛山医保局强化医保基金监管 全力守好人民群众的“保命钱”!

时间:2022-03-24     人气:3043     来源:佛山医疗保障     作者:
概述:今年全国两会期间,习近平总书记指出,要健全社会保障基金监管体系,严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为......

今年全国两会期间,习近平总书记指出,要健全社会保障基金监管体系,严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为,守护好人民群众的每一分“保命钱”。


佛山市医疗保障局禅城分局自2019年成立以来,坚持“严打击、强震慑、全覆盖”的工作思路,立足中心城区医疗资源集中、就诊人数和医保基金支出庞大等特点,筑牢织密医保基金“防护网”,有力守好人民群众的“救命钱”,3年来共查处违规违约医药机构323家,追回医保基金并处违约金累计9334.18万元,2021年度全市医保基金监管工作综合评价为优秀等级。



突出严字当头


实现定点医药机构监管检查全覆盖


01


建立健全多部门联合监管机制。根据国家、省、市开展打击欺诈骗保专项行动的工作部署,连续3年牵头制定禅城区打击欺诈骗保专项治理工作方案,联合区公安、卫健、市监、社保等部门开展专项整治行动20余次,检查定点医药机构1900多家次,实现对全区定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。


02


开展“回头看”专项治理,以“诱导住院、虚假住院”为重点,对辖区内定点医疗机构开展专项检查。召开全区定点医疗机构专项治理“回头看”情况通报会,对核查发现的违规问题进行通报,开展警示教育,督促各定点医疗机构压实自查整改责任。


03


深入开展“清零行动”行动,对2019年-2020年全区发现的所有违法违规问题进行梳理,对医保基金监管存量问题进行逐项排查,确保医疗机构违规问题限时“清零”。


04


不定期对区内定点医疗机构开展突击夜检。3年来共开展夜查行动15次,抽查医疗机构218家次,抽检住院参保患者11058人次,杜绝“虚假住院、冒名住院”等欺诈骗保行为发生。


05


从快从严核查问题线索,3年来共核查相关线索13宗,追回违规使用医保基金188万余元,取消26家药店定点资格、PSAM使用资格,对77家使用医保卡结算非药品的定点零售药店暂停PSAM使用资格1个月。



强化信息赋能


实现由人工抽查向大数据监管转变



为破除监管执法力量相对薄弱、监管对象数量庞大等客观因素的制约,市医保局禅城分局强化信息赋能,创新引入第三方监管机构,利用大数据精准分析,提升监管执法的精准性和综合效能。


01


大数据精准研判。通过第三方数据研判分析,精确锁定定点医疗机构违规使用医保基金的问题线索,从而由点及面扩大提取医疗机构近3个月的结算数据,有针对性深挖筛查,执法人员再根据有效数据线索进行取证,有效提升了监管执法的精准性。3年来,全面排查区内定点医疗机构,查实超标准收费、不规范收费定点医疗机构25家次,追回违规使用医保基金3351万元。


02


有针对性开展“48小时”重复住院数据专项核查。根据市局反馈的数据信息进行分析研判,对区内13家定点医疗机构开展实地调查,核查涉嫌违规住院参保人217人次,约谈临床医师23人,查实并追回违规使用医保基金119.01万元。



着眼能力提升


监管执法规范化专业化水平不断提高



01


依托本单位“医保学社”学习交流平台,通过邀请法律顾问、专家专题授课,内部交流分享等方式,不断加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规学习,强化基金监管人员依法行政、依法执法意识,提高行政效能。


02


积极主动参加国家、省、市飞检工作,通过全员参与、以检带练,交流经验、分析研判等方式,3年来,共组织参加国家、省、市飞行检查44人次,主动跟进国家飞检组对佛山检查时核实问题的后续处理工作,及时足额追回定点医疗机构违规使用的医保基金,并对照国家飞检标准妥善移交线索。



加强宣传曝光


营造多方参与基金安全守护的良好氛围


01


开展打击欺诈骗取医疗保障基金集中宣传月活动,深入宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》,在佛山创意产业园、东方广场等商圈举办《条例》专题大型户外宣传活动,通过搭建咨询摊位、《条例》知识展板专区和《条例》政策游戏互动等形式,引导广大群众积极参与《条例》学习。


02


创新宣传方式,推出线上医保知识问答,参与人数高达38.23万人次;通过“知乎”APP发起医保知识50问专题,上线期间总浏览量高达361.67万人次;通过微信朋友圈精准投放医保宣传短视频,观看人数高达10万人次;在“佛山+”、“网易新闻”等新媒体开设医保宣传专栏,大大提升市民群众对医保政策的知晓度。


03


加大案例曝光和警示教育力度。采取“线上直播宣讲+线下教育培训”的方式,连续3年组织辖区定点医药机构全覆盖开展案例曝光和警示教育活动,推动定点医药机构加深对《条例》的认识,自觉增强主责意识和法治意识,从源头上减少违规违法行为的发生。


04


组建由局班子成员、各股室负责人组成的新闻发言人团队,主动对接佛山电视台、佛山电台等媒体,提升与新闻媒体高效沟通的能力,及时传递医保正能量、惠民新政策。

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