佛山医保：未在医院医院现场结算，如何申请医保报销？

国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅

关于国家组织高值医用耗材（人工关节）

集中带量采购和使用配套措施的意见

医保办发〔2022〕4号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：

  为贯彻落实党中央、国务院关于全面实行高值医用耗材集中带量采购的决策部署，平稳实施国家组织人工关节集中带量采购（以下简称“人工关节集采”）中选结果，确保中选产品及时供应，促进医疗机构规范使用集采品种、规范提供相关医疗服务，制定本意见。

一、总体要求

紧密结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，发挥医保基金战略性购买作用，加强政策协同，充分利用集采平台挂网、医保基金预付、医保支付政策、医疗服务价格调整、医疗机构激励约束等措施，推动人工关节集采中选结果平稳实施，实现人民群众得实惠、医疗机构和医务人员有激励、医药行业高质量发展的目标。

二、规范产品挂网工作和价格

人工关节集采中选产品（以下简称“中选产品”）按“含伴随服务费”和“不含伴随服务费”的中选价格在各省级医药集中采购平台挂网，配送、手术专用工具等相关费用包含在中选价格内。伴随服务包括提供合规的“跟台”服务、协助组装工具、必要的工具使用指导、手术操作培训等，应严格限制非手术人员进入手术室。医疗机构根据实际情况选择是否需要企业提供伴随服务，并按相应的价格支付。公立医疗机构（含军队医疗机构，下同）统一按含伴随服务费的中选价格零差率收费，非专用的动力工具、相关工具的清洗消毒由医疗机构承担，相关费用包含在医疗服务费用中。医疗机构和第三方机构不得在进院、库存等环节向中选企业收取附加费用。

非中选人工关节产品中包含中选产品部件的，按该部件的中选价格挂网，其他部件可结合实际交易价格合理设定挂网价格高线，对超出价格高线的产品，挂网时予以一定限制，引导相关企业逐步将价格调整至合理水平。如非中选人工关节产品各部件均由中选产品不同部件组成，则总价不高于该企业同类别中选产品价格。半髋假体和单髁假体产品，可参考全套髋关节和全套膝关节产品的中选价格，按照性能与价格相匹配的原则进行挂网。

三、落实医保基金预付政策

各地医保部门要及时组织医疗机构与中选企业签订采购协议。各统筹地区要根据中选产品的中选价格、各医疗机构与企业协议约定的采购产品及数量，及时测算协议采购金额。在医保基金总额预算管理基础上，建立预付机制，在医疗机构与中选企业签订采购协议后，医保基金按不低于年度协议采购金额的30%预付给医疗机构。医疗机构要及时与企业结清货款，结清时间不超过使用耗材的次月底。医保经办机构要及时与医疗机构结算，及时拨付医保基金。在落实医疗机构货款支付主体责任的前提下，鼓励医保基金与医药企业直接结算。

四、做好医保支付政策衔接

人工关节集采中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。非中选人工关节属于医保基金支付范围的，各地要采取措施，在两年内渐进调整支付标准至不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格。参保患者使用价格超出医保支付标准的产品，超出支付标准的部分由患者自付。各地应统筹考虑挂网价格、患者自付比例和医保支付标准的设定，避免患者费用负担加重。

五、落实结余留用政策并统筹医疗服务价格调整

各省级医保部门要按《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号）要求，参照国家组织药品集中采购医保资金结余留用有关做法，指导统筹地区完善医保资金结余留用规则。开展DRG/DIP支付方式改革的地区，首年不调整相应DRG/DIP组的权重分值，后续调整要统筹考虑人力成本、耗材成本等变化，科学合理上调或下调。各项激励要做好衔接，避免重复，各地要指导医疗机构完善落实结余留用内部考核办法，将激励政策传导至医务人员，鼓励合理、规范、优先使用中选产品。

按照医疗服务价格动态调整机制，2022年经评估符合条件触发调价的地区，调价总量可向人工关节置换相关手术项目倾斜。置换关节的跨省患者占比大、“人工关节置换术”等核心项目价格明显低于全国中位价格和周边省份价格的地区，可专项调整相关项目价格。公立医疗机构采用“手术机器人”等智能化系统辅助手术操作的，坚持劳务价值和设备贡献相平衡、收费与功能相匹配的原则，按照智能化系统的实际功能，以“人工关节置换术”项目价格为基础上浮一定比例加收，不单独设立收费项目。

六、确保中选产品稳定供应

各地要压实中选企业和配送企业供应配送责任，加强供需双方对接，严格落实由中选企业自主选择中选产品配送企业开展配送，并协调中选企业、配送企业与医疗机构建立配送关系。中选企业、配送企业要按医疗机构需求及时配送中选产品、提供手术专用工具和伴随服务，保障临床使用。

七、规范医疗机构采购和使用行为

医疗机构要畅通中选产品进院渠道，按时完成协议采购量，协议采购量完成后，应从临床合理使用出发，优先采购质优价宜的中选产品。医疗机构要适应集采后配送新机制，加强采购和库存管理能力建设，提升信息传递和采购运转效率，实现院内医用耗材备货、使用、盘货、补货等环节精细化管理，为临床使用做好服务。国家医学中心和国家、省级区域医疗中心要加强对覆盖地区关节置换术手术操作规范化的指导，提升各级医疗机构的关节置换术医疗能力，加大再培训力度，为患者提供优质服务。

各地要将集采耗材临床使用有关情况作为重点，纳入医疗服务管理体系加强监管，强化医疗机构严格执行有关诊疗指南、技术操作规范等，坚持安全、有效、经济、适宜原则，合理选择治疗方法、合理确定耗材品种和数量。

八、监督落实

各地要密切监测中选企业履约情况，包括产品供应、配送、专用工具以及伴随服务提供情况，将不能良好履约和因商业贿赂等违法行为受到处罚的中选企业纳入医药价格和招采信用评价记录，并根据严重程度予以相应惩戒。要按照“每月监测、年度考核”的要求，对医保基金拨付及时性和医疗机构执行协议采购量进度和回款情况开展监测和督导。将医疗机构执行采购协议情况纳入公立医疗机构考核和医保定点医疗机构绩效考核，考核结果与集采结余留用资金及下一年度医保费用额度挂钩。

各地要深刻认识国家组织人工关节集中带量采购和使用的重要意义，增强责任感、使命感，切实加强组织领导，落实好相关配套措施，平稳推进集采结果落地实施。要加强采购和使用数据互联互通，实时共享。各地执行中如遇重大问题，要及时向国家医保局、国家卫生健康委报告。

根据市民建议，结合彩虹路与南海大道实际通行情况，经研究，拟在彩虹路（湖景路与南海大道路段）增设湖景路口（南）站点，同时拟将106路(新三中公交枢纽站往火车站方向)、130路(金域蓝湾南往扶西综合批发市场方向)、桂05路(江南名居往金地珑悦花园方向)调整至彩虹路行驶并停靠湖景路口（南）站。现公开征求社会意见，公众可于2022年4月5日前，通过“佛山交通”或“佛山公交”微信公众号中“互动交流”-“意见反馈”板块反馈相关意见。

新建湖景路口（南）站点位置

新建站点位置地图

新建站点位置实景图

彩虹路公交线路调整信息表

调整公交线路走向前后对比图

106线路调整前后对比图

130线路调整前后对比图

桂05线路调整前后对比图