佛山医保：在外市突然分娩，生育医疗费用还可报销吗？

速看《佛山市职工生育保险管理办法》

新政问答

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佛山市最新生育保险政策！

Q：佛山市为什么要出台新的职工生育保险管理办法？

A:为积极响应国家生育政策，进一步提升我市生育保险参保人权益保障，深入推进实现市委“515”高质量发展战略目标，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）和《佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划》（佛府办〔2022〕6号）文件精神，我市出台了新《佛山市职工生育保险管理办法》（以下简称“办法”），这对我市促进公平就业、推进国家生育政策落实、优化营商环境，以及构建人才近悦远来政策体系，都具有重要的意义。

Q：新政在生育待遇保障方面做了哪些优化和提升？有哪些利好的消息？

A: 新政策围绕参保扩面、待遇提升、结算服务等三大领域，在受惠人群、享受时效、申领条件、支付待遇、津贴计发等方面推出了15项优化提升措施，主要体现在：

（1）扩大医疗服务项目保障范围。将宫外孕终止妊娠、实施计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用纳入生育保险核报范围。按照旧政策，此类医疗费用是在职工基本医疗保险中按有关规定支付。

（2）优化提高生育医疗费用待遇保障标准。一是取消原零星报销的定额标准，零星报销纳入核报范围的生育医疗费用由统筹基金按100%的比例支付。二是职工因病情需要经原产前检查选点医疗机构转往其他医疗机构产前检查的，在转入医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。三是职工按规定办理异地就医备案后，在异地发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。

（3）提高产前检查定额结算标准。职工变更产前检查选点，纳入核报范围的产前检查费用按产前检查定额结算标准报销，结算标准提高至原来的2.46倍。

（4）优化产前检查项目范围。产前检查的诊疗服务项目按照国家、省规定的目录范围执行，范围扩大。

（5）完善生育津贴计发标准。女职工实际休产假天数低于生育津贴的规定假期天数的（顺产98天，难产128天），由原先按实际天数调整为按规定假期天数计发生育津贴。

（6）保障范围进一步覆盖灵活就业人员。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员（含外卖人员、网约车司机、自由撰稿人、网络主播等新业态劳动者），无需缴纳生育医疗保险费，即可按规定享受生育医疗费用待遇（不享受生育津贴）。对佛山灵活就业参保人员是一大利好消息。

（7）完善未就业配偶保障待遇标准。参加基本医疗保险的职工的未就业配偶，其生育待遇参照本市城乡居民基本医疗保险生育待遇标准。一是新政实施后，增加了终止妊娠的待遇。其中：住院终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）按住院医疗待遇的标准；门诊终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）按普通门诊医疗待遇的标准。二是保留了未就业配偶分娩的待遇，即仍可领取一次性生育医疗补贴，让未就业妈妈的生育更暖心。

Q：参保人只参加了一个月的职工生育保险，发现自己怀孕三个月了，可以享受生育保险待遇吗？

A: 可以。按照《办法》第十二条：用人单位已经按时足额缴费的，自缴费达账次月1日起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。假设参保人2022年8月成功缴费达账，且不中断缴费，2022年9月1日起办理产前检查选点手续后便可享受生育保险待遇。

Q：在省外工作并参加了职工基本医疗保险，参保关系转移至佛山后发现自己怀孕，可以立即享受生育保险待遇吗？

A: 按照《办法》第十条：职工在外市参加生育保险的，其缴费时间可累计计算。只要是在外市，无论省内还是省外参加生育保险的，其缴费时间累计计算。未中断参保缴费的，按我市经办部门指引办理相关手续即可享受生育保险待遇。

假设参保人在2022年7月之前一直在外省参加职工基本医疗保险，8月份回到佛山后继续参加职工基本医疗保险（不中断缴费），且当月发现怀孕，则该参保人当月即可享受生育医疗保险。

Q：休产假期间，所在的单位或企业倒闭了，还能申请到生育津贴吗？

A: 可以。按照《办法》第二十九条：职工按照规定享受产假或者计划生育休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后3年内，直接向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。但还要看公司何时中断社保缴费，因为中断缴费的次月起，剩余的产假不享受生育津贴。

Q：怀孕后一直在佛山市内某选点医院做产检，一次去外地出差时突然分娩了，能享受生育保险待遇吗？

A: 可以。按照《办法》第十五条（三）：因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医分娩、终止妊娠的职工，发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付。

Q：参保人在休产假期间因故只休了80天的产假，生育津贴应如何发放？

A: 按规定产假天数计发。按照《办法》第十九条：用人单位应保障女职工的合法权益，依法享有规定的产假。女职工实际休产假天数低于生育津贴的规定假期天数（顺产98天，难产128天），产假期间缴费正常，其生育津贴按规定假期天数计发。

Q：参保人在省内异地就医可以直接结算吗？

A: 可以。按照《办法》第二十五条：职工在市内定点医疗机构就医或者经备案后在异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算。已办理异地就医备案的参保人，申请待遇时无需受常驻异地条件限制，且在省内异地可享受直接结算。

Q：参保人入院分娩时未选定定点医疗机构，分娩费用可以报销吗？产前检查选点手续能补办手续吗？

A: 可以。按照《办法》第十五条（五）：未办理产前检查选点手续的职工，在定点医疗机构分娩或终止妊娠的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付；产前检查费用统筹基金不予支付。参保人在入院分娩时，尚未办理产前检查选点手续的，医疗机构可给予补办，且生效日期提前至入院当天，补办后可享受“一站式”结算。

Q：新政出台后，生育待遇申领流程有哪些步骤简化了？

A: 市医疗保障经办机构结合工作实际，在全省清单基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，实施“一次告知、一表受理、一次办好”。

新政策明确：1.符合申请生育保险待遇的长驻异地人员无需再提供《佛山市单位长期派职工驻异地工作证明》、长期居住在市外的材料原件及复印件。2.已办理产前检查选点的参保职工，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，待遇申领时无需再提供《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》。3.相关业务办理由提供《佛山市申领生育医疗保险待遇承诺书（社保）》《佛山市单位申领生育津贴申报表》《佛山市个人申领生育津贴申报表》3张表格合并为《生育保险待遇申请表》1张表格。

Q：国家开放三胎政策，想去医院做输卵管复通手术，需要先选定产前检查医院才能报销吗？

A: 不需要，输卵管复通手术属于计划生育的医疗费用。生育医疗费用包括生育、计划生育的医疗费用等。按照《办法》第十五条（一）：已办理产前检查选点手续的职工（施行计划生育手术不用办理选点），在定点医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付；办理产前检查选点手续前的费用统筹基金不予支付。