省医保局最新回应医保报销相关问题

职工医保门诊共济改革

在广东落地

引发了一些讨论

有人认为改革中

关于个人账户的部分

让自己“吃了亏”

也有人担心

改革后的医院门诊“人满为患”

直面疑惑

广东省医保局回应

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广东省医保局表示，改革职工医保个人账户，进一步完善职工医保门诊共济保障机制，是落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署的重要措施，是《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）的重要内容，有助于进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

广东正按照国家部署和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）要求，坚持统筹联动，同步推进完善门诊保障机制和改进个人账户制度。

有人说

“门诊共济”后个人账户钱变少了

广东推进职工医保门诊共济

是因为“医保基金不够用了”

职工医保门诊共济到底改了什么？

广东省医保局回应

破解

“有病的不够花，没病的用不了”

问：为什么要推动这项改革？

答：职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，个人账户资金大量沉淀。

80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；

另一方面，现实情况需求。

退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。

对“个人账户划入少了，吃亏了”

怎么看？

问：职工医保个人账户计入办法也做了调整，有人称个人账户划入少了吃亏，对此该怎么看？

答：在社会医疗保险的大框架下，医保是一种保险，个人账户的资金是“看病钱”，而不是一种收入。从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

调减个人账户的同时提高了共济保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高，部分地市还同步提高了门诊特定病种、住院待遇。

保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还扩展了使用范围。

计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。总的看，改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的，长远来看都会从这个改革中获益的。

按照国家统一部署，此次改革后退休人员个人账户按实施改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%左右划入，而广东将额度提高到2.8%，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。

改革后

门诊报销范围更广比例更高

问：实施门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

答：一是互助共济功能显著提高。

这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；

扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；

提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；

部分城市同步提高了门诊特定病种保障待遇。

门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

二是职工医保个人账户家庭共济。

个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，实现了个人账户家庭“小共济”。

三是适当扩展了个人账户使用范围。

改革后，个人账户还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

有两个案例能说明改革前后的差别——

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到某区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。

“互联网+”复诊纳入医保支付

问：门诊待遇提升了，大家都挤到门诊看病开药怎么办？

答：在广东，门诊待遇的提升已经惠及多个渠道。

一是建立国家谈判药品“双通道”管理机制，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策。

二是将“互联网+”复诊纳入医保支付范围。参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金予以支付。

三是落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

广东医保基金并非不够用

问：有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，是真的吗？

答：实际情况并非如此。在不动用累计结余的情况下，广东职工医保统筹基金完全可以实现当年的收支平衡。

广东本次改革是为了进一步完善职工医保门诊共济保障，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。普通门诊统筹待遇提高，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

从广东门诊费用规模来看，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下了牢固基础。

问：有网民称个人账户改革违反《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等，是真的吗？

答：

一是国家从未出台网传的《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》等相关文件。

二是广东个人账户改革符合发展方向。改革职工医保个人账户，进一步完善职工医保门诊共济保障机制，是落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署的重要措施，是《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的重要内容，在全国范围内统一部署开展。推进这项改革有助于进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

个人医保的钱

家人看病也能用

随着广东“门诊共济”改革逐项落地

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