顺德有11家定点零售药店涉嫌违规违约行为被查

      近期，由佛山市医疗保障局牵头，市医疗保障局顺德分局、顺德区社保基金管理局和顺德区纪委监委驻区卫健局纪检监察组参与的联合工作组，对顺德区内部分定点零售药店涉嫌违反《佛山市基本医疗保险定点零售药店协议》的行为进行执法检查。

      本次联合检查共发现11家定点零售药店涉嫌存在违规违约问题，经执法人员现场询问并核对相关进销单据，药店负责人对存在的销售非药品、未按协议规定保留购药销售清单和银联签购单、利用POS机实施套取医保卡个账、转移或转让PSAM卡给其它机构或个人使用等违规事实供认不讳。

      市医疗保障局顺德分局相关负责人介绍，对于有违规行为的药店，该局将根据职能，移送区社保局处理，取消相关涉事药店的定点服务协议。同时，该局还将通过大数据的智能监控、多部门联合检查、飞行检查、聘请第三方评审等形式，加强对医保基金监管。

    医保卡个人账户有明确使用范围

      今年8月，国家医疗保障局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，对医保卡个人账户的使用范围给予了明确的规范：个人账户将主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，并可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

      “通过佛山市社会保障卡及医保电子凭证提供零售药品服务时，定点药店销售非药品、利用社保卡套取现金、违反有关规定零售药品、转移或转让PSAM卡给其它机构或个人使用、未按协议规定保留购药销售清单和银联签购单等行为，都属于违反《佛山市基本医疗保险定点零售药店协议》的行为。”市医疗保障局顺德分局相关负责人透露。

      为了强化对全区定点医药机构的医保基金监管，打击和震慑违规违约行为，今年1—9月，市医疗保障局顺德分局联合区社保基金管理局通过日常巡查、专项治理和大数据智能监控对204家定点医药机构进行了约谈、通报批评、限期整改和暂停或取消医保服务协议的处理，共追回违规费用151.7万元，处违约金29.15万元。

      此外，市医疗保障局顺德分局还以设立线上宣传专栏、推出创意动漫游戏、公交车公益广告轮播、广泛派发宣传海报和册子、开展钉钉云培训等方式，持续全方位、多层次、多渠道开展医疗保障政策和打击欺诈骗保宣传。宣传活动共张贴宣传海报1250份，滚动播放打击欺诈骗保的宣传标语7800余次，线上政策和小游戏浏览126300余次，云培训直播收看量740余人。

    医保基金监管迈向全领域全流程

      事实上，自2018年国家医疗保障局组建以来，通过专设基金监管部门，推进了相关基金监管制度建设，监督检查力度深度远超以往，监管方式手段也不断创新，基金监管工作大大强化。

      今年7月，国务院办公厅还印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称《指导意见》）。《指导意见》是在总结医保改革发展20多年以来、特别是近年来丰富的医保基金监管实践经验和探索创新的基础上，健全和完善医保基金监管制度的重大政策突破，该意见的出台和逐步实施，标志着我国进入全面构建医保基金监管制度体系、推进医保基金全方位、全领域、全流程监管的新时代。

      《指导意见》提出了基金监管制度改革的主要目标，至2025年全国将基本建成医保基金监管制度体系，另外还明确了各方监管主体、特别是发挥主导作用的政府的监管责任，提出了监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管和社会监督等六个方面监管制度改革和建设的主要任务。

      《指导意见》还提出，将通过改革，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

      市医疗保障局顺德分局相关负责人表示，医保基金监管是全方位的监管，党委、政府（包括医保和其他相关部门）、社会、医药行业、医药机构、个人都有各自的职责或责任，基金监管需要编织密网、形成合力，而医疗保障主管部门在整个基金监管体系中则发挥了核心作用。

      该负责人还认为，通过行政手段查处医疗服务过程中的违规违约行为、打击欺诈骗保，当然能够减少基金损失，有利于维护基金安全，但更好提升基金使用效率不仅需要医疗服务行为普遍规范、合理、高效，还需要通过相关的制度安排促进和引导医疗服务供方的自我管理和自我约束。接下来，顺德分局还将发挥敢为人先的创新精神，通过大数据的智能监控、多部门联合检查、飞行检查、聘请第三方评审等形式，加强对医保基金监管，强化对欺诈骗保行为的惩处力度。

      另据了解，根据《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定，对经查实的举报线索，最高可奖励10万元。群众举报时请注意提供真实有效涉嫌违法违规的具体行为和相关证据。欧阳少伟

    ■知多D

    哪些行为属于骗保行为？

    定点医疗机构及其工作人员的骗保行为有：

      1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.其他欺诈骗保行为。

    医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

      1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的；3.其他欺诈骗保行为。

    参保人员的欺诈骗保行为有：

      1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.其他欺诈骗保行为。