佛山顺德居民医保门诊特定病种申请手续/佛山禅城职工医疗保险待遇

　　门诊特定病种报销手续

　　门诊特定病种报销手续包括现场即时结算和零星报销两种：

　　(一)现场即时结算：

　　参保人可到佛山市内已联网的医保定点医院办理现场即时结算，凭身份证原件到医院门诊挂号—→诊室就诊—→门诊收费处办理社保结算—→缴纳个人自负费用。

　　(二)零星报销：

　　因特殊情况未能进行现场即时结算的先由参保人全额垫付医疗费用—→结算后3个月内凭身份证原件及复印件、医疗费用收据原件、费用明细清单(须盖有医院相关印章)、门诊病历原件及复印件、参保人社会保障卡原件及复印件(尚未领取的社会保障卡的，须提供顺德农商银行存折原件及复印件或盖有银行印章的卡号账号对照证明)等，到就近社保局办事处办理报销手续—→受理后社保局于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。于40个工作日内将报销金额划入到参保人提供的账户内。

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　　基金管理：

　　1、个人帐户(按本市户籍标准缴费的参保人)：

　　① 在职(含失业人员)：个人缴纳的2%全部划入，单位缴纳部分每人每月按缴费基数的 0.8% 划入;

　　② 退休：每月按缴费基数的3%划入。

　　2、统筹基金：

　　除划入个人帐户和生育保险基金外，其余保险费用于建立医保统筹基金。

　　3、医保补充保险费：

　　医疗补充保险费每人每月为5.1元，全部由统筹基金支付。

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　　门诊特定病种申请手续

　　职工医保或居民医保参保人患有门诊特定病种，提供所申请病种的诊断证明(居民医保参保人须提供二级以上医疗机构的诊断证明)

　　1、门诊病历资料

　　2、近半年的检验检查报告单及身份证原件

　　3、复印件到区内各定点医院社保驻院办公室办理。

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　　问：有些参保职工认为政策规定职工参加门诊基本医保筹资标准为120元，是否每个人去医院看病只可报销120元?最多能报销多少?

　　答：按照市政府印发的《关于佛山市城镇职工参加居民门诊基本医疗保险的指导意见》规定，城镇职工参加居民门诊基本医保缴费标准与各区居民门诊基本医保一样，其中由市级统筹基金出资60元，各区历年结余出资60元，参保单位和个人不用交费。参保人参保后在选定的承保医院看病，符合各区药品目录的费用可全免或按规定报销比例报销，各区政策均没有对一年内最高报销费用设置上限，并不是有些参保职工认为的每个人只能报销120元，或每个人一定能报销120元。按照医疗保险统筹互助的原则，有的参保人可能一年一次医院也没上，也就是可能一分钱也没报销;有的参保人因体弱多病，经常去医院，一年累计下来，报销的医疗费用很可能多达数百甚至上千元。

　　问：哪些医疗费用不纳入门诊医疗保险基金支付范围?

　　答：不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用大致有：

　　(1)《药品目录》规定范围外的其他费用;

　　(2)挂号费和门诊诊查治疗费;

　　(3)经审核属违规行为所发生的费用;

　　(4)未出示《门诊医疗证》结算的费用;

　　(5)在非选定的承办医疗机构就医所发生的费用。

　　(6)交通事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

　　(7)因打架斗殴、吸毒等违法违规行为所导致的伤病以及自杀、自伤等(精神病除外)个人故意所导致的医疗费用;

　　(8)法律法规规定的其他不能纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　各区不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用略有不同，详情可咨询各区社保部门或当地社保办事处。

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